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Cirugía bariátrica versus terapia médica intensiva en pacientes obesos con diabetes.

Schauer PR, Kashyap SR, Wolski K, Brethauer SA, Kirwan JP, Pothier CE, Thomas S, Abood B, Nissen SE, Bhatt DL.

Tipo de estudio :
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N Engl J Med. 2012 Apr 26;366(17):1567-76. Epub 2012 Mar 26

Introducción:

Los estudios observacionales han demostrado mejoría en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 después de la cirugía bariátrica.

Método:

Estudio randomizado, no ciego de centro único. Se evalúa la eficacia de la terapia médica intensiva sola versus terapia médica además de Bypass Gástrico o Gastrectomía en Manga en 150 pacientes obesos con diabetes mellitus tipo 2 no controlada. La edad media de los pacientes fue 49 +/- 8 años y 66% fueron mujeres. Los noveles de hemoglobina glicocilada promedio fueron 9.2 +/-1.5%. El punto de término primario fue la proporción de pacientes con una hemoglobina glicocilada de 6% o menos a los 12 meses de tratamiento.

Resultados:

De los 150 pacientes, el 93% completaron el seguimientos a los 12 meses. La proporción de pacientes que cumplieron el punto de término fue 12% (5 de 41 pacientes) en el grupo de terapia médica versus el 42% (21 de 50 pacientes) en el grupo de Bypass Gástrico (p=0.002) y 37% (18 de 49 pacientes) en el grupo de Gastrectomía en Manga (p=0.008). El control glicémico mejoró en todos los tres grupos, con una hemoglobina glicocilada media de 7.5+/-1.8% en el grupo de terapia médica, 6.4+/-0.9% en el grupo de Bypass Gástrico (p<0.001) y 6.6+/-1.0% en el grupo de Gastrectomía en Manga (p=0.003). La baja de peso fue mayor en el grupo del Bypass Gástrico y Gastrectomía en Manga (-29.4+/-9.0kg y -25.1+/-8.5kg, respectivamente) comparado con el grupo de terapia médcia (-5.4+/-8.0kg) (p<0.001 para ambas comparaciones). El uso de fármacos para reducir la glicemia, lípidos y presión arterial disminuyeron significativamente después de ampos procedimientos quirúrgicos, pero aumentaron en pacientes que recibieron terapia médica exclusiva. El índice HOMA IR mejoró significativamente después de la cirugía bariátrica. Cuatro pacientes requirieron reoperaciones. No hubo muertes o complicaciones vitales.

Conclusiones:

En pacientes obesos con diabetes mellitus tipo 2, 12 meses de terapia médica más cirugía bariátrica logra un control glicémico significativamente mayor que aquellos pacientes con terapia médica sola. Mayores estudios se requieren para determinar la duración de estos resultados.

Comentarios del revisor:

Es sabido que la cirugía bariátrica conlleva mejoría en el control de la diabetes mellitus tipo 2 al corto plazo. En este contexto, no resultan sorpresivos los resultados de este estudio, sin embargo destacan algunas cosas, por ejemplo: Los pacientes seleccionados tenía una DM más avanzada, pero un IMC menor, incluyendo IMC hasta 27 lo cual hace un grupo atractivo de pacientes. Esto debido a que puede cambiar las indicaciones de la cirugía y no sólo incluir a pacientes con obesidad sino que también con sobrepeso y una complicación mayor como DM 2, no así DM 1. El %EWL (% de exceso de peso perdido) fue de 88% y 81% para Bypass y Manga respectivamente, valores mayores que la mayoría de los estudios descritos. Esto se puede deber al grupo de pacientes con IMC menor al inicio del estudio, lo que concuerda con estudios que demuestran que el %EWL es mayor en grupos con estas características. En el estudio el IMC promedio fue 36 y el 34% tenía un IMC menor a 35. Esto hace pensar que resultados en pacientes con mayor IMC puede ser menos promisorio.
Otro aspecto es la comparación entre ambos procedimientos, en este grupo de pacientes al parecer también influyen de igual medida no sólo el control del peso sino que el control hormonal que implica el Bypass sigue siendo importante. Un tema descrito superficialmente en este trabajo es la duración de los efectos de la cirugía, por lo mismo los beneficios de la Maga Gástrica pueden ser mayores, porque en caso de haya un empeoramiento de la condición se puede hacer cirugía revisional y realizar un Bypass Gástrico.
Finalmente hay que destacar que este estudio se realizó en el contexto de un departamento de cirugía baríatrica multidisciplinario, con equipo quirúrgico establecido y con una gran experiencia.

Revisor:

Juan Pablo Camacho Martino

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