Dr. Ernesto Melkonian Tumani

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Enfermedad Pilonidal

La historia de la enfermedad pilonidal se remonta a principios de 1800, y sigue siendo un problema de salud significativo hoy en día.

Autor: Dr. Ernesto Melkonian Tumani

Introducción

En 1833 Herbert Mayo fue el primero en describir una enfermedad que involucró a un quiste lleno de pelo en la base del coxis. Posteriormente, en 1880, Hodge acuñó el nombre de “pilonidal” del latín “pilus” que significa pelo y nido.

La enfermedad pilonidal interglútea es una condición frecuente en los adultos. Su frecuencia calculada es de 26 por 100.000 habitantes. Generalmente se presenta como un quiste, absceso, o una o varias fístulas en la parte superior de la hendidura interglútea.

Es 3 a 4 veces más frecuente en hombres, la principal edad de presentación es entre los 15 y 30 años (edad media 21 años). Es poco frecuente encontrarla en pacientes mayores de 45 años. 
 

Etiología

La etiología de los quistes pilonidal ha sido un tema de debate. La condición fue descrita por Mayo en 1833, y se consideró el resultado de la infección subcutánea de restos de tejido que se presentan debido a la separación imperfecta de las capas ectodérmica y mesodérmica durante el desarrollo embrionario. Actualmente se considera una condición adquirida y se basa en las siguientes observaciones:

• La enfermedad pilonidal fue la principal razón de hospitalización entre los militares durante la Segunda Guerra Mundial, especialmente en chóferes de jeeps, camiones y tanques.

• La aparición ocasional de quiste pilonidal en otros lugares también expuestos al trauma de un pelo, es compatible con la teoría adquirida.

• La recidiva de la enfermedad es consistente con un origen adquirido, de otra forma la eliminación de estos restos embriológicos debería resolver el problema.

• Los estudios histológicos de las piezas quirúrgicas, demuestran la presencia de pelos en los quistes, a menudo rodeados de células gigantes de cuerpo extraño. Los folículos pilosos no se encuentran dentro de los quistes, lo que sugiere que los pelos se introdujeron desde el exterior de la lesión.

Entre los factores etiologicos estarían las fuerzas mecanicas relacionadas con el balanceo de los glúteos y condiciones locales de la piel. Se producía una fuerza de succión interglútea negativa que favorece la penetración de los pelos bajo es espacio subcutaneo. El paciente al agacharse o sentarse tensa la piel humeda de la zona interglutea y esto la separa de la fascia sacrocoxigea creando la presion negativa en el espacio subcutaneo, traccionando los pelos hacia esta zona.

Karydakis, en su trabajo con 6546 pacientes, acuño la ecuación que podría predecir la aparición de la enfermedad pilonidal. Atribuyó los siguientes elementos de la ecuación: el invasor “H” que es el pelo suelto; la fuerza “F” que es el angulo de la zona interglútea; y la vulnerabilidad “V” de la piel, que son los factores locales.

Enf. Pilonidal = Pelo (H) x Fuerza (F) x Vulnerabilidad (V)
 

Clínica y Diagnóstico

La enfermedad pilonidal puede presentarse como un quiste simple, un absceso agudo, con o sin celulitis, o como un seno con drenaje crónico. La localización de los quistes pilonidales hacia la parte superior de la hendidura interglútea, usualmente 5 cm craneales al ano, es una de sus características distintivas, sin embargo también se puede presentar hacia un lado del línea media, usualmente hacia la izquierda.

Existen 3 tipos de presentaciones clínicas

• Enfermedad asintomática, con una lesión indolora quística o la apertura del seno en la ubicación típica.

• Absceso agudo, con aparición súbita de dolor intenso e inflamación, que cubre el sacro o coxis. La fiebre es inusual, a menos que haya un componente importante de la celulitis presente.

• Enfermedad crónica, caracterizada por un seno o varios senos conectados entre si. El drenaje puede ser mucoso o francamente purulento.

El diagnóstico es clínico y alrededor de la mitad de los pacientes se presentan con absceso agudo y la otra mitad con un proceso crónico. A menudo hay una serie de orificios o pits no inflamados en la línea media que se extienden entre la zona de drenaje del quiste y el ano. Es útil realizar una ecografía de partes blandas para confirmar la presencia del seno pilonidal con imágenes lineales de pelos en la cavidad, lo que además orienta a descartar malformaciones embriológicas locales.

Los factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad, aunque no son directamente causantes, son: la obesidad, antecedentes familiares, cuerpo hirsuto y el trauma o irritación interglútea.
El diagnóstico diferencial incluye absceso perianal, hidradenitis, forúnculo de piel, quiste sebáceo, meningocele, lipoma, enfermedad de Crohn, sífilis, tuberculosis e infección por actinomicosis. Han habido informes ocasionales caso de los carcinomas (0.1%) de células escamosas que surgen en quistes pilonidales crónicos.




 

Tratamiento Primario

En algunos casos sintomáticos se puede resolver con la extracción meticulosa de pelo de la zona, sin embargo en la gran mayoría de los casos, el manejo es quirúrgico.

Debido a que la causa de la enfermedad pilonidal es atribuido al crecimiento interno de folículos capilares y la posterior reacción de cuerpo extraño, el control local del cabello, ya sea por el afeitado o depilación láser, se han utilizado como un tratamiento primario y como coadyuvante. La afeitada y mejora de la higiene han demostrado disminuir los días de hospitalización y el número de procedimientos quirúrgicos.

Se han utilizado el Fenol o inyecciones de Fibrin glue en el seno pilonidal como un tratamiento adyuvante. Ambos métodos se utilizan después de la remoción de todo el pelo o curetaje del seno, ayudando a eliminar el tejido de granulación y la formación de detritus. Algunos estudios han reportado una tasa de éxito van desde 60% a 95%, sin embargo no son un tratamiento ampliamente estandarizado.

La limpieza y raspado de los senos pilonidales línea media es un tratamiento alternativo a la escisión, aunque principalmente de valor histórico. Descrito en 1965 por Lord y Millar, esta terapia consiste en cepillar el seno con un cepillo fino para limpiar el seno de pelo y suciedad.

En el pequeño grupo de pacientes asintomáticos, la cirugía profiláctica no ha demostrado beneficio, por lo tanto, se recomienda las estrategias no quirúrgicas, como la higiene y el control de pelo.


Manejo quirúrgico

Hay muchas opciones para el manejo quirúrgico de la enfermedad pilonidal crónica. Estas opciones varían ampliamente e incluyen la escisión simple con o sin el cierre primario de reconstrucción con colgajos complejos.

Incisión y drenaje - Para los pacientes que presentan un absceso agudo pilonidal, la incisión y drenaje es el tratamiento inicial y puede ser realizado por un médico de atención primaria con anestesia local. Tiene una tasa de curación de un 45% a 60%. El resto de los pacientes necesitarán una escisión más amplia y definitiva antes del cierre de la herida. Incluso después de la curación completa, el 10% a 15% de los pacientes tendrán recurrencia.

Resección quirúrgica - la extirpación del seno pilonidal, con o sin cierre primario se puede realizar de muchas maneras diferentes. La extirpación completa del seno, lo que implica la extirpación del seno sin afectar al tejido normal, se puede abordar a través de una línea media o por una incisión lateral. En el abordaje por la línea media, la herida puede ser cerrada en forma primaria, marsupializada o dejada abierta esperando la cicatrización por segunda intención. La técnica de cierre de la línea media puede ser directa sobre ésta, lateralizada u oblicuo; o con un colgajo.

Abordaje fuera de la línea media: La resección del seno puede ser a través de una incisión lateral con la remoción completa del seno más curetaje de la cavidad. La incisión puede ser cerrada en forma primaria o dejada abierta y cierre por segunda intención. Ha demostrado ser una técnica segura, con bajas tasas de infección y recurrencia, pero con resultados inferiores a las técnicas con abordaje por la línea media.

Abordajes a través de la línea media: El abordaje es a través de la línea media, pero el cierre de este difiere según las distintas técnicas.

- Marsupialización: La marsupialización implica la sutura de los bordes de la piel a la base de la herida después de desbridamiento, buscando una disminución del volumen de la herida y evitar una epitelización prematura. El tiempo promedio de cicatrización son alrededor de 40 días y tiene una recidiva entre 1-3 %.

- Cierre por segunda intención: Luego de la remoción completa del seno pilonidal, la herida es dejada abierta buscando el cierre posterior. Esta técnica ha demostrado ser más efectiva en cuanto a la curación y recurrencia de la enfermedad, comparado con el cierre primario. Sin embargo, se asocia a una mayor incomodidad de los pacientes, mayor cuidado post-operatorio y mayor ausentismo de las actividades diarias.

Cierres primarios de la herida:

- A través línea media: Este es un procedimiento simple y fue la técnica más utilizada antes de la introducción de la lateralización de la zona interglútea. Las tasas inaceptablemente elevadas de complicaciones relacionadas con la herida, incluyendo la dehiscencia (7%) y la recurrencia tardía (1,4 a 21,2%) fueron los principales problemas. Las tasas de infección son variables (entre 0 y 35,9%).

- Cierres oblicuos o lateralizados: Son cierres los cuales buscan evitar la línea media interglútea luego de la resección del seno pilonidal.

Técnica de Karydakis: Descrita en 1973 por el Dr. George Karydakis en Grecia, consiste en la resección del seno pilonidal a través de una incisión elíptica lateralizada 1-2 cm de la línea media, con posterior obliteración de la cavidad con un colgajo fasciocutaneo suturado a la fascia sacrocoxigea. Posee una tasa infección entre 1.8 – 8,5%, una falla precoz de 1.8% y una recidiva tardía entre 1-3%.

Técnica de Bascom: Descrita en 1980 por el Dr. John Bascom en Oregon, y luego modificada junto con su hijo Tom Bascom en el 2004. Consiste en la extirpación de todo el tejido enfermo, a través de una incisión triangular con la posterior cobertura con un colgajo lateral a la línea media, borrando completamente la hendidura interglútea. El exceso de piel se retira, el colgajo se sutura y se deja un drenaje. Posee tasas de curación de 80% a 95% y recurrencia de 4%.

Colgajos fasciocutáneos: Se han descrito distintas alternativas de colgajos, Romboide o de Limberg, Avance V-Y, Z-plastías y miocutaneo de glúteo mayor. Poseen el mismo principio de la técnica de Karydakis, que es evitar la sutura en la línea media y utilizar colgajos para cubrir el defecto. El de Limberg es el más ampliamente utilizado, con tasas resultados similares, pero con mayor morbilidad y complicación técnica. Se recomiendan su uso en enfermedad recidivada o de difícil manejo.

También se ha utilizado el sistema de cierre con presión negativa (VAC) para el manejo de la enfermedad pilonidal, pero son series de casos pequeñas.

Al comparar las distintas técnicas quirúrgicas, el estudio con mayor significancia estadística es el de la Cochrane Collaboration del 2010 que incluyó 18 trabajos (1573 pacientes). Se comparó la curación abierta con el cierre primario, ya sea en la línea media y fuera de ésta.

Técnicas abiertas comparadas con las cerradas: Hubo una curación más rápida después del cierre primario sin diferencias en la tasa de infección. La recurrencia fue menor con la técnica abierta (RR 0,42). Los pacientes se incorporaron al trabajo con anterioridad después del cierre primario (10,48 días antes). No hubo diferencias entre los dos grupos con respecto a las otras complicaciones y a la duración de la estadía hospitalaria.

Cirugía cerrada de línea media comparada con cirugía cerrada fuera de la línea media:
Hubo una curación más lenta, con tasas más altas de infección (RR 4,70), de recurrencia (OR de Peto: 4,95) y otras complicaciones (RR 8,94) después de la técnica de cierre primario de la línea media en comparación con la técnica de cierre fuera de la línea media.

Drenajes:
Hay pocos datos que apoyen el uso de los drenajes. La evidencia se inclinaría a no utilizar drenajes, ya que la habría diferencia significativa en cuanto a los resultados post-operatorios, pero sí en la estadía hospitalaria, la que sería mayor con los drenajes. Otros estudios mostraría un mayor número de seromas en los grupos sin drenaje, los que no se asociaron a mayor infecciones ni re-operaciones.

Antibióticos:
El uso de antibióticos en la enfermedad pilonidal tiene un papel limitado. Los microorganismos más frecuentes aislados son aerobios, anaerobios (Bacteroides) cuando se asocian a abscesos. Los antibióticos endovenosos como tratamiento profiláctico preoperatorio, no ha demostrado reducir las complicaciones de la herida, la curación, o la recurrencia, en los quistes crónicos (Sondenaa, Surg 1995;180:157–60). Hasta la fecha no hay pruebas concluyentes que apoyen el uso de antibióticos en la enfermedad pilonidal crónica o aguda, aunque la opinión de los expertos avala su uso.


Conclusión

La enfermedad pilonidal es una condición frecuente, principalmente en hombres jóvenes. Se sabe que es una enfermedad adquirida con factores de riesgo conocidos y el diagnóstico es clínico. Su principal manejo es quirúrgico con medidas locales adyuvantes. No esta claro que tipo de cirugía es mejor, sin embargo la técnica de Karydakis es la que hasta el momento nos parece más lógica y por ende mejor.

Bibliografía

Mayo OH. Observations on injuries and diseases of the rectum. London: Burgess and Hill; 1833. p. 45–46.

Karydakis GE. Easy and successful treatment of pilonidal sinus after explanation of its causative process. Aust N Z J Surg 1992; 62: 385–9.

Sondenaa K, Andersen E, Nesvik I, et al. Patient characteristics and symptoms in chronic pilonidal sinus disease. Int J Colorectal Dis 1995;10:39–42.

Humphries y Duncan. Evaluation and management of pilonidal disease. Surg Clin North Am (2010) vol. 90 (1) pp. 113-24.

Lee et al. Sacrococcygeal pilonidal disease. Colorectal Dis (2008) vol. 10 (7) pp. 639-50; discussion 651-2

Daniel J Sullivan, et al. Pilonidal disease. UpToDate online v. 18.3.

Hull, TL, Wu, J. Pilonidal disease. Surg Clin North Am 2002; 82:1169.

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Sondenna K, Nesvik I, Gullaksen F, et al. The role of cefoxitin prophylaxis in chronic pilonidal sinus treated with excision and primary suture. J Am Coll Surg 1995;180:157–60.



 

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