Temas de Interés

Semiología de las quemaduras

Las quemaduras representan un ámbito importante dentro del quehacer del cirujano. Requieren el manejo de variados conceptos concernientes a aspectos fisiopatológicos y clínico terapéuticos que permitan el enfoque adecuado de ellas. Es importante además el hecho que si bien la mayoría de ellas corresponden a lesiones leves, algunas de ellas sin embargo, implican riesgo vital por lo que un manejo adecuado es esencial.

Dr. Wilfredo Calderón Ortega
Jefe Equipo de Cirugía Plástica.
Hospital del Salvador.

 

DEFINICION

Las quemaduras son lesiones producidas en los tejidos vivos por agentes físicos, químicos y eventualmente biológicos que producen alteraciones que varían desde el eritema a la destrucción de las estructuras afectadas.

FRECUENCIA

En Estados Unidos se producen 2.2 millones de quemaduras térmicas al año, las cuales implican 60.000 hospitalizados al año y dan cuenta de 5.500 muertes .
Es importante considerar además que alrededor del 75% de las quemaduras se producen en el hogar, principalmente en la cocina y en la época invernal.

MECANISMOS

Líquidos calientes
Fuego
Contacto con sólidos calientes
Eléctricas (paso corriente eléctrica, llamarada)
Químicos
Radiación
Frío

DIAGNOSTICO

Para el correcto manejo de una quemadura es necesario evaluar:
Extensión
Profundidad
Localización

a) EXTENSIÓN

Regla de los 9
Cabeza y cuello : 9 %
Ext. Superior : 9 %
Tronco anterior : 18 %
Dorso : 18 %
Ext. Inferior : 18 %
Genital : 1 %

Regla del 1
Palma de mano del paciente :1%
 

b) PROFUNDIDAD

1º grado:
Eritema (epidermis)
2º grado superficial:
Dérmica Superficial (Epidermis + Dermis Papilar)
2º grado profundo:
Dérmica Profunda (Epidermis + Dermis Papilar + Dermis Reticular)
3º grado :
Espesor total (piel total hasta hipodermis)

c) LOCALIZACION

Zonas especiales:
Cara
Manos y pies
Genitales
Periné
Zonas Articulares


CLASIFICACIÓN DE QUEMADURAS ( Dr. Benaim)


Permite estratificar gravedad de la quemadura y además orienta acerca del manejo a seguir de acuerdo al grado de profundidad:

A = 1er grado
AB ↗ ABA = 2º Grado superficial
↘ ABB = 2º Grado Profundo
B = 3º Grado

INDICE DE GRAVEDAD
(DR. GARCÉS)

I.G.: % Ax1 + % AB x2 + % Bx3 + Edad

20 – 40 = Leve
41 – 70 = Moderado
71 – 100 = Grave
101 – 150 = Crítico
151 - + = Mortal

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN (A.B.A.)

Quemaduras de 2º grado sobre 10% SCT (niños menos de 10 años y adultos sobre 50 años)
Quemaduras de 2º grado superior al 15% (entre 10 y 50 años)
Quemaduras de 3º grado sobre 5% SCT (cualquier edad)
Todas las quemaduras de 2º y 3º grado que requieran tratamiento cosmético y/o funcional en : cara, manos, pies, genitales, periné y articulaciones mayores.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN (A.B.A.American burn association)

Quemaduras eléctricas (todas) incluyendo fogonazos
Quemaduras químicas que precisen tratamiento funcional y cosmético
Quemaduras circulares en tórax y extremidades.
Quemaduras con inhalación de humos (espacios cerrados)
Quemaduras con trauma asociado
Quemaduras con enfermedades preexistentes (neoplasia, diabetes, enfermedades cardiovasculares y enfermedades mentales)

CLINICA

1º grado:
Eritema, hiperestesia por irritación de las terminales sensitivas

2º grado superficial:
Flictenas, Eritema, Hiperestesia, Epiteliza a los 7-10 días (a partir de los anexos cutáneos).
No precisa Injertos

2º grado profundo:
Blanquecino, hiposensibilidad (destrucción de terminaciones nerviosas).
Retraso importante de la reepitelización 21 – 28 días (conlleva mala calidad de piel e infecciones). Es necesario tratamiento quirúrgico. (escarectomía, eventual injerto)

3º grado:
No hay flictenas, color pálido o amarillento ó negro con vasos trombosados con escara. Anestesia por destrucción de terminaciones nerviosas. No existe reepitelización.
Tratamiento quirúrgico con injertos

CLINICA SISTEMICA

Quemaduras sobre 20% de superficie corporal total.
Fase Aguda: Primeras 72 horas
Fase Subaguda : A partir del 3º día

a) FASE AGUDA

Shock Anoxia celular. Liberación de mediadores de la inflamación con Vasoconstricción por lo que P.A. es normal.

Pérdida de plasma por aumento de la permeabilidad vascular extravasación de Líquidos, electrolitos y proteínas al intersticial con elevación del HTCO.

Pérdida de eritrocitos Hematíes destruidos por el calor la anemia inicial es enmascarado por la hemoconcentración.

Edema Plasmorragia al intersticial. Hay agua, proteínas y sodio

b) FASE SUB AGUDA

Aumento de la diuresis: Reabsorción del edema, aumenta el intravascular y el gasto cardiaco.

Anemia refractaria : Por las intervenciones y destrucción de hematíes por la quemadura.

Cuadro de Hipermetabolismo: Hipercatabolismo para compensar pérdidas por falta de piel y para la síntesis proteica. Hiperanabolismo para sintetizar tejidos destruidos.

Desequilibrio Nitrogenado: Quema de proteínas para obtener calorías. El balance nitrogenado es negativo.

Alteraciones en el metabolismo de las grasas.

Alteraciones en el metabolismo de las vitaminas.

Alteraciones óseas y articulaciones.

Alteraciones endocrinas.

Desequilibrio electrolítico.

Alteraciones circulatorias.

Pérdida de las funciones de la piel (Barrera a bacterias, virus, hongos, regulador de TºC).

FISIOPATOLOGÍA LOCAL

Se producen tres áreas concéntricas de daño:

Área central (de coagulación)

Área de éxtasis

Área de hiperemia


a) AREA CENTRAL ( DE COAGULACIÓN)

Necrosis celular completa: Corresponde a la escara inicial

b) AREA DE ÉXTASIS

Alteración de la microcirculación: Agregación plaquetaria, depósito de fibrina. Microtrombos producen estasis vascular que puede producir isquemia. Suceden entre el 16 – 24 horas. Pueden ser reversibles si se hidrata la herida. Se evita infección y se reponen hidroelectrolitos.

c) HIPERHEMIA

La mas periférica. Mínimo daño celular vasodilatación. Aumento del flujo sanguíneo por los mediadores de la inflamación. Es fenómeno reversible


FISIOPATOLOGÍA SISTEMICA

GRAN QUEMADO (SOBRE 20%)

Aumento de posibilidad de infección
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (S.I.R.S.)
Síndrome de disfunción multiorgánica (M.O.D.S.)
S.I.R.S.

DIAGNOSTICO:

Tº sobre 38ºC ó bajo 36ªC
Frecuencia cardiaca sobre 90 x’
Frecuencia Respiratoria sobre 20 x’ ó PCO2 bajo 32
Leucocitos sobre 12.000 ó Bajo 4.000
Mediadores de la inflamación (Leucoquinas, citoquinas) e Hipoxia
producen daño celular.

El S I R S representa falla de los mecanismos de Feed.back
Existe aumento de permeabilidad vascular
Falla de la microcirculación (Vasodilatación, aumento de Shunts)
Hipermetabolismo
Hiper coagulabilidad (Microtrombosis)
Todo conduce a Hipoxia celular, daño celular, disfunción y falla multiorgánica, muerte.
Es capaz de autoalimentarse y potensiarse por aumento de la permeabilidad epitelial pulmonar e intestinal. (Traslocación Bacteriana).

RESULTADO DEL TRAUMA TERMICO

Disminución del volumen intravascular
Disminución del gasto cardiaco
Isquemia Histica y orgánica
Acidosis metabólica
Insuficiencia renal aguda, colapso cardiovascular, fallecimiento

CAUSAS DE LA ALTERACIÓN SISTEMICA

Pérdida masiva de líquidos (Hipovolemia)
Aumento de mediadores de la inflamación.

MEDIADORES DE LA INFLAMACIÓN

Histamina
Prostaglandinas
P.A.F. (Factor de agregación plaquetaria)
Angiotensina II, vasopresina y ADH
Tromboxano H2 y B2
Quininas. Bradiquininas
Serotoninas Catecolaminas
Radicales libres de O2

Producen:

Alteran la permeabilidad capilar

Causan Vasoconstricción.

Despolarización de la membrana celular

Depresión Miocárdica.

MANEJO DE LAS QUEMADURAS
PRIMERA ATENCIÓN

A. Via area
B. Respiración
C. Circulación
D. Desfibrilación
E. Exposición (resucitación: líquidos)

MANEJO

Vía área
Hidratación
Diuresis
Analgesia

SOSPECHAS DE INHALACIÓN DE HUMO

Inconsciencia, gases nocivos, espacios cerrados
Esputo Carbonaceo
Quemadura facial y de vibrizas nasales
Agitación, taquipnea, signos generales de hipoxemia
Signos de dificultad respiratoria
Tos, ronquera , disfonía
Estridor
Eritema de orofaringe ó nasofaringe

MANEJO DE LA VIA AREA

La fibrobroncoscopia hace el diagnóstico de certeza
Administrar oxígeno
Mantener la permeabilidad
Intubar, si es necesario
Test: gases arteriales, carboxihemoglobina
O2 en alto flujo hasta que carborihemoglobina baja de 15%
Muertes son por asfixia ó envenamiento por monóxido de carbono

ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS

Se utiliza en general la Fórmula de Parkland = 4cc Ringer lactato x % SCQ x Kg. Se deben administrar Cristaloides.
No administrar coloides en primeras 24 horas (300 – 900 cc día. Seroalbúminas).
Debe mantenerse una diuresis >50 ml/Hr.
Se administra la mitad de los calculados en primeras 8 horas, la otra mitad en las siguientes 16 horas.
Se debe justar fórmula según requerimientos del paciente.

ANALGESIA

Debe optimizarse el manejo del dolor. Existen diversas opciones dependiendo de la severidad de las lesiones y la tolerancia del paciente.

Endovenosos

S.G. 5% = 500 cc + Fentanyl 500 gamas (10 cc)
S.G. 5%= 500 cc + Dipirona 5 Amp (5grs)
SG. 5% = 500 cc + Profenid 3 Amp
Pasar a 20 – 30 cc hora
Morfina: 1 mg por cada 10 Kgs = 2 mg. C/ 20-30 minutos

LABORATORIO

Un estudio inicial debería incluir al menos: Hematocrito, ELG, Orina, Uremia, Rx. Tórax

Consideraciones especiales :

Gases en sangre arterial (Quemaduras de la Vía Aérea)
ECG (Quemaduras Eléctricas)
Carboxihemoglonina (sospecha de inhalación de CO)
Glucosa

MEDIDAS TERAPEÚTICAS

Dentro de acciones específicas a considerar, importante: Profilaxis Antitetánica, protección gástrica (Ranitidina, Omeprazol), reposo absoluto si extremidades inferiores están quemadas (No olvidar profilaxis tromboembólica: Fragmin, Clexane), colirio antibiótico en ojos si hay quemadura facial, vendajes que permitan movilidad de la zona quemada.


TRATAMIENTO TOPICO

1º grado
Curación con Adaptic ó Jelonet . Apósitos de grueso espesor.

2º grado superficial
Sulfadiazina de Plata. Apósitos de grueso espesor

2º grado profundo
Escarectomía e injerto precoz

3º grado
Escarectomia e injerto precoz

Genitales
Sulfadiazina de Plata

Antistafiloccocus
Mupirocina 2% (Bactrobán), Fucidin (Ac. Fusídico)

Cara
Gentalyn crema ó Sulfadiazina de plata


QUEMADURAS ELECTRICAS

Se dividen en:
Alto voltaje (más de 1000 volts)
Bajo voltaje (menos de 1000 volts)

La energía eléctrica se convierte en calor. La puerta de entrada más común son las manos y muñecas. La de salida, los pies.

Por el efecto Joule, a mayor resistencia al paso de la corriente, más calor. El nervio es el que tiene la menor resistencia y el hueso la mayor

Quemaduras Eléctricas:

El alto voltaje produce electroporación en las células (poros en la membrana celular) lo que determina su muerte.

La corriente eléctrica produce necrosis muscular por debajo del tejido sano. La destrucción muscular es la rabdomiolisis que puede producir miohemoglobinuria.

El daño muscular se mide por la CPK (creatinfosfoquinasa) que es de 80u/lt en el hombre y 70u/lt en la mujer y la CKMB que es de 4u/lt.

Tipo de Lesión en los Tejidos

Quemadura cutánea: por el fuego se prenden las ropas. Se quema la piel sin lesión de tejidos profundos pues no hay pasaje de corriente por el paciente

Quemadura cutánea más lesión profunda: grasa, fascia músculo y hueso. Lesión muscular está asociada a liberación de mioglobina: orina rosada, roja o marrón

Manejo de la Quemadura eléctrica

Establecer tipo de lesión:

Anamnesis: donde y cómo ocurrió el accidente, perdida de conciencia, trauma agregado, paro cardíaco o disrritmia

Examen físico: Identificar los puntos de contacto; entrada y salida

 

Tratamiento

Quitar ropas y joyas
Examinar pies y manos
Afeitar la cabeza si hay puntos de contacto con la misma
Extensión de la quemadura
Examenes neurológico central y periférico
Verificar lesiones medulares, fractura de huesos largos y luxaciones
Mantener vía aérea permeable
Tubo endotraqueal si estuviera indicado

Algunas medidas especificas:

Sonda Foley:
Orina, si hay pigmentos la diuresis debe ser entre 75-100 ml hr hasta que se aclare. Para mantener pH aceptable se puede agregar bicarbonato de sodio (50 Meq) por litro de ringer lactato. Continuar hasta que se eliminen los pigmentos. Si no hay respuesta se administra manitol

Electrocardiograma:
Al llegar el paciente y monitoreo continuo durante las primeras 24 hrs

En el miembro comprometido:
control horario de los pulsos periféricos, llene capilar, sensibilidad y color de la piel. Si hay compromiso vascular debe descomprimirse inmediatamente

Síndrome Compartimental

El músculo sometido a quemadura por alto voltaje puede desarrollar edema subfascial que se manifiesta con turgencia, dolor e impotencia funcional. En caso de sindrome compartimental se debe realizar de urgencia, Fasciotomía (monitoreo de presión compartimental sobre 40 mmm de Hg)

Fasciotomía Miembro superior

Regiones lateral y medial del brazo y antebrazo, cuidando de no lesionar el nervio cubital. A veces se debe efectuar liberación del túnel del carpo. En los dedos a medial y lateral evitando el paquete vasculo-nervioso

Fasciotomía Miembro inferior

Liberar los cuatro compartimentos. Se efectúan dos incisiones laterales y mediales del muslo y pierna evitando dañar el ciático-poplíteo externo, arteria tibial posterior y peronéa

Fasciotomía del torax

Incisiones verticales a nivel de ambas líneas axilares anteriores liberando así la coraza que se establece en el torax. Si es necesario realizar otra, arciforme a nivel de ambas regiones subcostales y epigastrio .
 

QUEMADURAS QUIMICAS

Clasificación

Alcalis
Acidos
Compuestos orgánicos

Alcalis

Hidróxidos, Soda Cáustica, Carbonatos como de Sodio, Potasio, Amonio, Litio, Boro y Calcio. Se encuentran en líquidos, limpiadores y cementos

Acidos

Hidroclorhídrico (elementos de limpieza para el baño). Acido Oxálico (removedor). Acido Muriático (acidificador para piscinas de natación)
Acido Sulfúrico (purificador en las industrias)
Acido Nítrico
Acido Fluorhídrico

Compuestos orgánicos

Fenoles (desinfectantes)
Cresoles (casa e industria)
Derivados del petróleo (casa e industria)

Factores que determinan la gravedad

Agente
Concentración
Volumen
Duración del contacto (esto es lo único en que se puede ayudar)

Tratamiento

Al tratar un paciente quemado químico se deben usar ropas impermeables y guantes para evitar la contaminación.

Se deben remover todas las ropas. Cepillar en seco la piel si es en polvo y luego irrigar con baño de ducha con agua hasta que se alivie el dolor.

No neutralizar pues genera reacción exotérmica que profundiza la lesión.

Lesiones oculares por Químicos

Irrigación continua con agua o solución fisiológica. Puede presentar edema y espasmos palpebrales .

Lesiones por petróleo
o sus derivados

Nafta y Diesel. Absorción exagerada produce falla multiorgánica y muerte: Insuficiencia respiratoria y renal entre 6 y 24 hrs. Las enzimas hepáticas se elevan después de las 24 hrs. Intoxicación por plomo si el compuesto tiene plomo tetraetílico .

Acido fluorhídrico
(talla de vidrios)

Produce lesiones profundas. El flúor se combina con las proteínas. Se debe lavar profusamente con agua o Cloruro de Benzalconio. Se puede aplicar gel de gluconato de Calcio ó inyectado al 10%, intralesional.
Ocurren en manos y dedos
Lesión de 2% no tratada puede ser letal

LESIONES POR FRIO

Varían desde pequeñas lesiones hasta
Hipotermia generalizada

Congelamiento

Formación de cristales de hielo en el líquido intersticial. Las lesiones son en los pies, manos y orejas, zonas que pierden calor rápidamente

Grados

Primer Grado : Placa blanquecina con dolor

Segundo Grado : Flictena con líquido claro o lechoso y dolor

Tercer Grado : Flictena con líquido púrpura o piel decolorada y sin dolor.

La velocidad del viento, vasodilatación secundaria o consumo de alcohol aumentan la perdida de calor y predisponen al congelamiento.

Tratamiento

Calentamiento lo antes posible con baño de agua a 40º C hasta que la temperatura central y periférica llegue a valores normales. No efectuar masajes o caminar con pies congelados, esto agrega lesión traumática. Secar y cubrir con gasas estériles secas. Si es necesario escarectomía

Hipotermia

Disminución de la temperatura central bajo 34º C. Los pacientes añosos y mal nutridos son los más susceptibles

Tratamiento

Aparentan estar en asistolía, la resucitación debe ir emparejada con la corrección de la hipotermia. Bajo 32º C puede aparecer fibrilación ventricular

Baño de inmersión a 40ºC, intubar y administrar aire a 40ºC, vía venosa y administrar Ringer Lactato a 40ºC. La acidosis se monitorea y se trata con Bicarbonato de Sodio.
El monitoreo cardíaco es de regla. Disrritmias son tratadas con Lidocaína. Tener preparado el desfibrilador ventricular. En caso de asistolía realizar las maniobras de resucitación y no abandonarlas hasta que la temperatura haya alcanzado los 36ºC.
 

IMAGENES


FIG. 1 A.- Quemadura 1er grado cervical a nivel proximal y 2º grado superficial a nivel distal.

 

FIG. 1 B.- Quemadura 1er grado región malar facial y 2º grado
superficial perioolar

FIG.2.- Quemadura 2º grado superficial con flictenas a nivel de antebrazo

FIG. 3.- Quemadura 2º grado profundo dorso de la mano

FIG.4.- Quemadura 3º grado región maleolar peronea.

FIG. 5.- Quemadura 3º grado en manguito mano y muñeca con síndrome compartimental. Se efectúa fasciotomia descompresiva.

FIG.6.- Quemadura eléctrica dorso y región volar de dedos de mano.

FIG. 7.- Quemadura química dorso de pié con ácido sulfúrico

FIG. 8.- Quemadura por frío planta de pié y ortejos

 


BIBLIOGRAFÍA:

Texto de Cirugía Plástica, Sociedad de Cirujanos de Chile
Autor: Dr. Wilfredo Calderón Ortega
Santiago de Chile, Julio 2001

 

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