Cirugía de cabeza y cuello: Pasado, presente y futuro
En los primeros años de la historia del hombre los escritos antiguos, Asirios, Chinos , Egipcios e Indios hacen referencia a enfermedades humanas las que más bien se relacionaron a consideraciones teológicas y astrológicas y no a “enfermedades”. Los papiros de Eberth y Edwin Smith son los documentos más antiguos que hacen referencia al cáncer y lesiones de cabeza y cuello (1600-1550 A.C.). Contienen descripciones originadas entre el 2500 y 3000 A.C. El Papiro de Eberth correspondería a un documento médico y el de Smith a uno quirúrgico. En este último se describen 27 heridas de la cabeza y 6 casos de lesiones en garganta y nariz; los tratamientos descritos son canela, miel y aceite.
Fue Hipocrates en el año 460 AC. el primero en utilizar el termino “carcinoma”. Hizo alusión a descripciones del cáncer de piel. Describió la alteración del equilibrio de los 4 humores: flema (agua), bilis amarilla (fuego), bilis negra (tierra), y sangre (aire). Planteó tratamientos con Cauterio y pastas cáusticas y también advirtió sobre la cirugía en tumores profundos. Estableció el concepto de “Corpus Hipocraticum” o Escuela Hipocrática y formuló el llamado “Juramento Hipocrático”.
Durante la Roma antiguo, el filiiatra o amigo de los médicos, Aurelio Cornelio Celso en el año 30 AC escribió su monumental obra la “Re Medica”, la cual se perdió por muchos años y fue encontrada por le papa Nicolás V alrededor de 1450 DC siendo la primera obra médica multiplicada. También fue el primero en describir los signos clásicos de la inflamación: Calor, rubor, tumor y dolor. Trató el cancer de piel y labio mediante la escisión quirúrgica y utilizó colgajos de rotación y de avance. Luego Galeno de Pérgamo (200 DC) identificó siete pares de nervios craneales y según la Teoría humoral Hipocrática explica que las neoplasias se debían a un exceso de bilis negra las cuales solidificaban en ciertos sitios como labio o lengua. Durante los años venideros entre el 300 y el 1500 DC hubo un estancamiento del conocimiento médico debido a problemas religiosos en relación a las disecciones anatómicas y operaciones quirúrgicas.
Durante el renacimiento hasta el siglo XVI decae la doctrina y los conceptos acuñados por Galeno. En este periodo gracias a los estudios anatómicos de Andreas Vesalius, se ampliaron los conocimientos médicos. En la famosa obra “De humani corporis fabrica” se realiza la primera descripción válida del esfenoides. Durante esta época comienza un
En el siglo XVII Richard Wiseman dio los primeros reportes sobre los detalles del tratamiento del cáncer oral en 1650, el cual había presentado un lento pero progresivo aumento de junto con el consumo de Tabaco en Europa. A Wiseman se le considera como el "padre de la cirugía inglesa". Quince años más tarde Pietro Marchetti describió la primera glosectomía por cáncer. Sin embargo el progreso se ve limitado por infecciones, problemas de hemostasia y manejo de vía aérea.
Durante todo este tiempo el cáncer tuvo menos importancia comparado con las enfermedades infecciosas que provocaban alta mortalidad como la Tuberculosis y Sífilis. Fue en Rheims, Francia en 1740 donde se creó el hospital Jean Godinot, que fue el primer hospital para el cáncer: “La Lutte Contre Le Cáncer”. Se destaca la importancia de las metástasis linfáticas y aparecen por primera vez en la literatura medica en 1790. Fueron consideradas un signo de incurabilidad hasta mediados de 1800. Se definieron 5 fases en la evolución del cáncer: liberación, transporte, deposito, establecimiento y crecimiento de células malignas como elemento crucial de la diseminación metastásica.
En siglo XIX hubo cambios fundamentales en las herramientas diagnosticas, anestésicas, terapias quirúrgicas y entendimiento de los mecanismos patológicos, lo que llevó a importantes desarrollos de la patología y cirugía del cáncer oral, laríngeo y la cirugía del cuello en general.
Con el alemán Johannes Muller (1801-1858) y el francés Alfred Donné (1801- 1878) comienza la era de la evaluación microscópica de los tejido humanos. Muller se concentró en la descripción y funcionamiento microscópico de los órganos sensoriales y Donné fue el primero en describir la presencia de tricomonas en la secreción vaginal. A pesar de los adelantos el “análisis microscópico y químico nunca será lo principal del diagnostico quirúrgico”, Muller.
Posteriormente el discípulo de Muller, Rudolph Virchow (1821- 1902) fue quien inició el análisis histológico de los tumores y revirtió el concepto de la patología humoral de éstos. Postuló erróneamente, “Los tumores se originarían en el tejido conectivo rompiendo hacia el epitelio”, dicho error obstruyó el desarrollo del diagnostico tumoral (Gerald Dohm). Finalmente Thiersh y Waldeyer probaron el origen epitelial de los tumores con invasión secundaria del estroma.
Entre 1885–1893 hubo un cambio en el uso de la anatomía patológica y los cirujanos examinaban las piezas operatorias, dicho avance fue impulsado principalmente por Bilroth y Von Langenbeck. La biopsia por congelación fue publicada por primera vez en el John Hopkins Bulletin en 1895 y popularizada por Thomas Stephen Cullen en 1900. A principios del siglo XX la evaluación de los tumores llego a ser una practica estándar.
Durante la segunda mitad del siglo XIX se lograron importes avances en antisepsia, anestesia, y manejo de vía aérea, abriendo nuevas posibilidades en el campo quirúrgico. Dentro de los principales desarrolladores e impulsores de la anestesia general destacan Horace wells (1815-1848), William Thomas Green Morton (1819- 1868) y John Collins Warren (1778- 1856). El 16 de Octubre de 1846 el Dr. Warren realiza la extirpación de un tumor cervical a un paciente anestesiado con éter administrado por el Dr. Morton. Por su parte Kocher, Billroth ,Von Volkman, von Langenbeck desarrollan abordajes quirúrgicos para el cáncer de cavidad oral, la laringe y el cuello.
Cáncer Oral
El desarrollo de las técnicas del abordaje del Cáncer Oral, se le atribuye a Von Langenbeck y Theodor Billroth entre otros. Éstos consideraron el abordaje intraoral como inadecuado, por lo realizaron técnicas de abordaje mediante división del labio inferior combinado con sección temporal de la mandíbula accediendo a la cavidad oral, las cuales muchas de ellas se mantienen hasta el día de hoy. Posteriormente Theodor Kocher (1841-1917) introdujo el concepto del abordaje de cavidad oral a través de la región submandibular. A pesar de los adelantos de la cirugía la sepsis y desnutrición mantiene una altísima morbimortalidad durante este periodo.
Cáncer Laríngeo
Una de las principales herramientas para el adelanto de la cirugía del cáncer laríngeo fue gracias a Manuel García (1805-1906) quien Desarrollo la laringoscopia indirecta entre los años 1854-55. Luego Gurdon Buck en 1851 realizó la primera extirpación de un cáncer mediante laringofisura sin anestesia.
Jacob da Silva Solis Cohen (1838-1927), de Filadelfia, en 1867 realizó por laringofisura la extirpación de un cáncer, sobreviviendo el enfermo veinte años, pero el cirujano falleció precozmente. Siendo esta la primera curación documentada a través de laringofisura.
Theodor Billroth en Diciembre de 1873 llevó a cabo la primera laringectomía total y su paciente tuvo una sobrevida de 7 meses. Posteriormente realizó la primera laringectomía parcial en 1878, también con resultados satisfactorios. El también describió la primera serie de laringectomías cuya mortalidad era de un 40% las primeras 8 semanas, una recurrencia de hasta un 20% y un 8.5% de sobrevida a los 12 meses. Las principales complicaciones fueron las aspiración y la sepsis.
Finalmente Gluck y Sorenson lograron estandarizar la técnica y dominaron el progreso de la laringectomía. Para el año 1922 habían realizado 160 laringectomías totales, las ultimas 63 sin mortalidad. También fue Gluck nuevamente quien verdaderamente desarrollo la laringectomía parcial sin embargo fue empleada en grandes tumores resultando en altas tasas de recurrencia y alta morbilidad.
Las técnicas de laringectomías tuvieron que esperar hasta el siglo XX con indicaciones apropiadas, métodos de cierre primario adecuados.
Manejo del cuello
La significancia de un pronostico adverso fue reconocido antes y durante el siglo XIX. El tratamiento previo a la anestesia general se limito a extirpación de las masas en forma individual sin realizar un manejo de las estructuras vecinas. Fue posteriormente Henry Butlin quien reconoció la eficacia de la disección de cuello “profiláctica” probando mejoría del pronostico en pacientes con cáncer de lengua. Luego Con Wolfer desarrolló el concepto de remoción en continuidad del primario con las adenopatías cervicales.
Durante le siglo XX hubo un crecimiento exponencial de los avances médicos y quirúrgicos. La primera mitad del siglo fue interrumpida por las dos guerras mundiales las que por sí mismas produjeron avances médicos y quirúrgicos, principalmente por la trasfusión sanguínea, antibióticos y sistemas anestésicos. Sin embargo el principal avance en esta época es la aparición de métodos no quirúrgicos en tratamiento del cáncer, radioterapia y posteriormente quimioterapia.
Cirugía Resectiva
George Crile por primera vez estableció las bases de la de la cirugía moderna de cabeza y cuello. Entre los años 1905 – 1906 publicó los resultados de su experiencia en el tratamiento de éstos tumores que inició a fines del siglo XIX. El establecía que “El mejor tratamiento quirúrgico para el cáncer de cabeza y cuello consiste en la resección en block del tumor primario y de todas las estructuras linfáticas del cuello”.
Crile utilizaba una técnica que minimizaba hemorragias, controlaba la hipotensión e hipovolemia. Logró tasas de sobrevida de 75% v/s 19% de pacientes que no fueron a una resección en block. Hay que tener en cuenta que se encontraba en una era preantibiótica y pretransfucional.
En 1932 Grant Ward describió la “Composite Operation”, la que consiste en una resección de un cáncer oral con disección de cuello concomitante. Posteriormente Hayes Martin en 1938 realizó el mismo procedimiento y en 1940 estandarizó el abordaje a través de la línea media del labio inferior y mandíbulectomia segmentaría en continuidad con la disección radical de cuello la que llamó “commando operation”. El precepto definido por Martin, en que el único tratamiento efectivo para la enfermedad metastásica en el cuello, era la resección en block de los grupos I – V, prevaleció por mucho tiempo.
En 1952 Osvaldo Suárez y E Bocca realizaron una disección radical modificada, la cual consistía en la extirpación de los grupos I-V conservando estructuras no ganglionares (ECM, VYI, NE). Posteriormente en el año 1988 autores como Alando J Ballantyne, describieron las disecciones selectivas del cuello.
Cirugía Laringea
El concepto de Cirugía conservadora en las patologías laríngeas, son procedimientos curativos que preservan la función esencial de la laringe. En el año 1939, el cirujano Justo M Alonso realizó la primera laringectomía parcial horizontal en Uruguay. Posteriormente entre los años 1940 y 1950 numerosos cirujanos desarrollaron la técnica. Subsecuentes modificaciones y refinamientos fueron realizados por Ogura, Som, Bocca, entre otros.
Cirugía de Senos Paranasales
En 1973, Alfred Ketcham revolucionó el campo de la cirugía de senos paranasales, desarrollando los abordajes combinados cráneo faciales con la resección en block de la lamina cribiforme y el complejo etmoidal.
Cirugía mínimamente invasiva
A fines del siglo XX se logró introducir la cirugía laringea transoral convencional o láser, esta última permite realizar una resección limpia, con un margen milimétrico controlado por microscopio, manteniendo una excelente hemostasia y resultados oncológicos comparables con la convencional. Posteriormente Jako y Kleinsasser desarrollaron la técnica de microlaringoscopía. Finalmente Polanyi en 1970 desarrolló el Láser Co2. técnica que fue popularizada por Wolfgang Steiner, durante los años venideros.
Cirugía Reconstructiva
Un pilar importante de la cirugpia reconstructiva fue el desarrollo de los colgajos pediculados. La descripción del colgajo de pectoral fue realizada por Stephan Ariyan en 1979. Esta transposición de tejido revascularizado, proporcionó una cubierta para grandes defectos, lo que significó un menor número de fístulas y roturas de carótidas
Baker y Panje en 1976 impulsaron el desarrollo de los colgajos libres lo que otorgó mayor posibilidad de reconstrucción en áreas menos accesibles y mejores resultados estético-funcionales en los pacientes oncológicos.
Radioterapia
Los primeros tratamientos realizados corresponden a braquiterapia. En Noviembre de 1924 el Dr. Louis Ledoux realizó uno de los primeros tratamientos con radioterapia al famoso compositor italiano de ópera, Giacomo Puccini.
Cuando se dispuso de radioterapia externa, carcinomas escamosos de la Laringe e hipofaringe fueron tratados mediante técnicas diseñadas por Coutard en 1919.
El descubrimiento de la radioterapia, abrió esperanzas de curación principalmente a principios del siglo XX especialmente en la era pre-antibiótica y pre-transfucional. En el periodo entre las dos guerras, la radioterapia fue el método de elección del tratamiento de los tumores de cabeza y cuello.
Hacia la mitad del siglo XX se demostró las limitaciones de la radioterapia como modalidad única de tratamiento, fue entonces cuando surgió la cirugía de rescate luego del fracaso de la radioterapia, la que ocasionalmente fue exitosa, pero con altas tasas de complicaciones. Se comenzó luego a utilizar la radioterapia postoperatoria, llegando a ser en 1970 el manejo estándar del carcinoma escamoso de cabeza y cuello.
Quimioterapia
Fue introducida en 1940. Los primeros agentes quimioterápicos fueron: mostaza nitrogenada y antagonistas de acido fólico.
En 1991 en el estudio Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group, se demostró que la quimioterapia como neoadyuvancia, mejoraba la respuesta a la radioterapia en el cáncer laríngeo avanzado, logrando un 64% de conservación laríngea.
Subsecuentemente nuevos trabajos han aparecido sobre terapia de “Conservación de Órganos” ya en el cambio de siglo.
Organizaciones y Sociedades
La especialidad de “otolaringología” originada a fines del siglo XIX derivó de otólogos (cirujanos) y laringólogos (internistas). El término “Cirugía de Cabeza y Cuello” fue usado por primera vez por Lane en 1888 en un texto con este nombre. Se considera a Sir Henry Butlin como el primer cirujano de Cabeza y Cuello.
Durante el siglo XIX y primera mitad del siglo XX la cirugía fue realizada por cirujanos que desarrollaban además cirugía abdominal y trauma. Finalmente The Society of Head and Neck Surgeons fue creada en 1954 por el Dr. Hayes Martin con 50 miembros. En 1957 un grupo de otorrinolaringólogos formaron una organización la cual en 1959 se llamó The American Society for head and Neck Surgery, siendo el Dr. John Conley el primer presidente. Durante 1998 se unen las sociedades en The American Head and neck Society.
En Agosto de 1986 el Dr. Jatin P. Shah de Nueva York propuso la formación de IFHNOS (International Federation of Head and Neck Oncologic Societies) con el fin de establecer y crear canales de comunicación mundial entre las distintas organizaciones y sociedades .
Siglo XXI
Durante el presente siglo, los cánceres de cabeza y cuello han sufrido cambios en distintas áreas. Epidemiológicamente este tipo de cánceres ocupa la tercera posición de infrecuencia de los 10 principales neoplasias del hombre y no figura dentro de los cánceres femeninos.
Los factores etiológicos que explican los cambios epidemiológicos son la disminución del hábito tabáquico, alcohólico y la presencia del Virus Papiloma Humano.
Cambios diagnósticos. La utilización del PET permite realizar estudio de primario desconocido, buscar metástasis a distancia y segundos primarios, detección de enfermedad recurrente, se encuentra en investigación si las imagenes sirve como valor pronostico y permite la planificación de la IMRT (Intensity-Modulated Radiation Therapy).
En el tratamiento se ha utilizado ampliamente la quimioterapia logrando resultados óptimos. La radioterapia con técnica IMRT permite altas dosis con minimización del daño a los tejidos vecinos. El uso de PRT–IMPT ( Protones) en estudios iniciales en tumores de cabeza y cuello y base de cráneo son promisorios.
Reirradiación. Los resultados del estudio multi-institucional (RTOG 9610) de reirradiación más quimioterapia en pacientes con recurrencia y segundos primarios evalúa la toxicidad aguda y tardía en estos pacientes, describiendo resultados aceptables.
Las técnicas quirúrgicas también han sufrido cambios desde su descripción y se han aplicado nuevas técnicas sobre todo en el ámbito reconstructivo y resectivo.
Finalmente la evaluación de la calidad de vida de los pacientes y la relación medico paciente también han cambiado. Se ha implementado el uso de escalas de evaluación: Escala de la Universidad de Washington y Eortc 30 & 35 entre otras y se ha implementado el uso del consentimiento informado.
Futuro
Existen áreas de desarrollo de estudios y terapias génicas, transplantes, uso de robótica, creación de nuevas tecnologías en la formación y manejo de tejidos y la cirugía guiada por imágenes.