Evaluación Preanestésica

 

 

La evaluación preanestésica es un acto medico en el cual se evalúa y determina en forma objetiva la condición de un paciente que será sometido a un acto anestésico, sea éste para  un acto quirúrgico o un procedimiento diagnóstico. El objetivo final de esta evaluación es la determinación de un riesgo perioperatorio y la planeación de la técnica anestésica que ofrezca la  mayor seguridad para el paciente. La escala que tradicionalmente se ha utilizado para la determinación del riesgo asociado al acto anestésico es la clasificación de ASA, según la cual se distinguen cinco niveles:

 

ASA I: Paciente sano.
ASA II: Paciente con alguna enfermedad sistémica que no limita su condición fisiológica.
ASA III: Paciente con enfermedad sistémica que limita su condición, pero no lo incapacita
ASA IV: Paciente con una enfermedad incapacitante, que requiere de tratamiento continúo para vivir
ASAV: Paciente moribundo, que no se espera que viva mas de 24 horas con a sin cirugía.
E : paciente que es intervenido de emergencia, no se puede esperar la optimización de su condición antes de realizar la intervención.

Esta visión algo contemplativa de extrapolar el riesgo anestésico preoperatorio como riesgo perioperatorio ha ido cambiando paulatinamente durante el tiempo. En la actualidad existe una gran diversidad de recursos que permiten obtener el mismo resultado final, inducir un estado de anestesia, con diferentes grados de repercusión en los distintos sistemas. Además, durante el intraoperatorio se pueden realizar diversas intervenciones para corregir alteraciones previas del paciente o que se han generado en el transcurso de la intervención. No hay que olvidar que si bien el riesgo anestésico es parte del riesgo perioperatorio global de un paciente, no lo es todo, ya que también influye el riesgo inherente a la cirugía que se realizará.

La evaluación preanestésica debe ser realizada por un anestesiólogo y comprende las siguientes etapas:

1.- Revisión de la ficha clínica del paciente
2.- Anamnesis y examen físico dirigido del paciente.
3.- Solicitud de exámenes de laboratorio y evaluaciones complementarias
4.- Educación respecto de las técnicas anestésicas que pueden utilizarse, así como del perioperatorio inmediato.
5.- Obtener el consentimiento informado del paciente

1.- Ficha Clínica

La ficha clínica es un documento médico legal, privado, desde el cual se debe extraer la mayor cantidad de información  respecto de la condiciona actual del paciente que motiva al intervención o examen diagnostico. Es por esto que debe aparecer claramente cual es diagnostico del paciente así como que es lo que se quiere realizar. El paciente, o los familiares si corresponde, deben estar informados al respecto previo a la evaluación preanestésica.

Actualmente muchas de la fichas clínicas son electrónicas, lo que facilita que la información este ordenada y legible, de igual forma, es importante que lo que se escriba en la fiche sea lo mas objetivo posible. Debe quedar claramente escrito cual es el riesgo al cual se expone el paciente y si este los acepta.

2.1- Anamnesis

La entrevista que se tiene con el paciente persigue obtener la mayor cantidad de información relevante respecto de:

A.- Enfermedad actual, el paciente debe estar en conocimiento de su diagnóstico y respecto a lo que se le hará.

B.- Hábito del consumo de tabaco, alcohol y drogas. Se ha demostrado que el tabaquismo crónico aumenta las complicaciones pulmonares postoperatorias. El daño inducido por tabaco no es reversible. La suspensión del habito tabáquico para que tenga algún sentido debe ocurrir al menos tres a cuatro semanas previo a la intervención, ya que suspensiones menores sólo hacen que aumente la tos y la secreción bronquial matutina de estos pacientes. El abuso de alcohol es bien evaluado mediante la clasificación de Child-Pugh y el abuso de drogas favorece el desarrollo de arritmias, y colapso cardiovascular.

C.- Antecedentes de enfermedades previas y la repercusión que han tenido cada una de ellas en los distintos sistemas.

D.- Antecedente de anestesias previas. Hay que buscar dirigidamente complicaciones asociadas a las técnicas de anestesia regional o general que se hayan utilizado. En el caos de la anestesia general también son importantes los antecedentes que se puedan rescatar de lo sucedido a familiares cercanos directos (padres, hermanos e hijos).

E.- Tratamiento farmacológico. Es importante conocer los medicamentos que consume el paciente. Actualmente, se acepta que la mayoría de la medicación que reciben los pacientes debe mantenerse hasta inmediatamente previo a la cirugía. La excepción a esta regla lo dan los siguientes medicamentos antidepresivos inhibidores de la MAO (monoaminooxidasa), terapia anticoagulante, antiagregantes plaquetarios y tratamiento hipoglicemiante.  Respecto de la terapia anticoagulante, cuando se lleva a cabo con anticoagulantes orales, estos deben suspenderse de 3 a 5 días previo a la cirugía, y requieren de control con tiempo de protrombina e INR.

Si se utiliza dosis plena cada 12 horas de heparinas de bajo peso molecular, debe suspenderse por 24 horas. Debe considerarse que de las heparinas de bajo peso molecular que actualmente dispone el mercado, dalteparina (Fragmin), es la que tiene menor acumulación en caso de falla renal. Existen reportes que señalan que la protamina puede revertir parcialmente en efecto anticoagulante de las heparinas de bajo peso molecular. Respecto de la infusión de heparina estándar, esta debe suspenderse 4 a 6 horas previo a la cirugía o revertirse con protamina, y requiere de un control con tiempo parcial de tromboplastina activada. En el caso de utilizarse anestesia espinal o peridural, son validas las mismas recomendaciones, pero debe tenerse presente que en el caso de terapia profiláctica con heparinas de bajo peso molecular, la última dosis debe haberse recibido 12 h horas previo, mientras que con la heparina estándar subcutánea debe suspenderse por 4 a 6 horas.

Los antiagregantes plaquetarios se recomiendan suspender 7 a 14 días previo a la cirugía.

En el caso de la terapia hipoglicemiante, cuando son orales, se suspenden y se controla la glicemia con hemoglucotest (HGT) cada 6 horas, dependiendo de la evolución de esta se inicia un esquema con insulina cristalina. Se reinician al empezar a comer por boca. En el caso de tos tratamientos con insulina, el esquema del paciente se suspende el día de la cirugía y se pasa a un esquema de HGT e insulina cristalina subcutánea cada 6 horas.

Por otro lado, existen trabajos serios respecto a que el uso de betabloqueadores y estatinas previo a la cirugía disminuyen las complicaciones cardiovasculares de los pacientes en el postoperatorio inmediato.

En el caso de uso crónico de esteroides se debe administrar una suplementación endovenosa durante la cirugía, como respuesta al estrés que significa la misma.

F.- Ayuno del paciente. Este persigue disminuir las posibilidades de aspiración de contenido gástrico durante la intubación del paciente, ya que en este periodo el paciente pierde sus reflejos de vía aérea. Actualmente se acepta para los adultos un ayuno de 6 horas para alimentos sólidos o líquidos opacos (leche), y de 4 horas para los líquidos claros (agua, te, jugo de fruta sin pulpa). Debe tenerse en cuenta que existen condiciones (embarazo) o enfermedades (diabetes  e insuficiencia renal crónica) que retardan el vaciamiento gástrico y deben ser consideradas como estomago lleno siempre.

G.- Antecedente de alergia: Debe explicarse al paciente que las reacciones alérgicas son raras en anestesia, pero que pueden ocurrir.

2.2.- Examen físico

No existe ningún trabajo que demuestre que el examen físico del paciente disminuya el riesgo perioperatorio, sin embargo, no se puede negar la importancia de este en la planificación del acto anestésico.

Uno de los aspecto que deben evaluarse es el nivel de conciencia y el grado de deterioro psicórganico del paciente. De ser necesario debe objetivarse con imágenes o estudios funcionales. Esto es importante si previo a la intervención existió algún cambio  brusco en el nivel de conciencia que pueda hacer suponer la presencia de algún proceso en evolución. Los accidentes cerebrovasculares dejan zonas de penumbra, susceptibles de nueva injuria por hipoxia o hipotensión, por un periodo de 4 a 6 semanas luego del mismo. Los estatus epilépticos no convulsivos se traducen muchas veces en solo un compromiso del nivel de conciencia, y si no son tratados adecuadamente pueden dejar secuelas neurológicas permanentes. Por otro lado, existen cirugías que en el postoperatorio evolucionan con agitación y desorientación, las cuales son mas importantes y frecuentes a mayor edad o si existe algún grado de daño previo.

La evaluación de la vía aérea es sin duda una de las más importantes en la evaluación preoperatorio, por las implicancias que tiene respecto de potenciales complicaciones, así como por  la necesidad de requerir apoyo tecnológico o humano al momento de realizar la intubación. Clásicamente se ha utilizado la clasificación de Mallampati. Esta clasificación se basa en el grado de visualización de estructuras faríngeas con el paciente sentado, máxima apertura de la boca, máxima protrusión de la lengua, sin fonar. Los grados descritos son:

I   visualización completa de las amígdalas, úvula y paladar blando
II  visualización de la porción superior de las amígdalas y úvula, y paladar blando
III  solo es visible la base de la úvula y el paladar blando
IV solo es visible el paladar duro

Está bien documentado que un grado IV se correlaciona con intubación difícil y apnea del sueño. Sin embargo, no debe olvidarse que esta clasificación no es la única para evaluar las condiciones de intubación. Debe tenerse en cuenta otros aspectos, como apertura bucal y prominencia de los dientes superiores, movilidad cervical, estado de las articulaciones, así como el uso crónico de esteroides; distancia tiromentoniana; la presencia de masa en el piso de la boca, que obstruyan la misma, o en mediastino, que desvíen la traquea.

Respecto del control de signos vitales, existen algunos reportes que suguiere un cambio en la conducta con respecto a la presión arterial. De no existir una crisis hipertensiva  que indique la suspensión de la cirugía electiva, los pacientes hipertensos deben manejarse en el perioperatorio con cifras tensionales mas menos un 20% de la basal al ingresar a pabellón. El tratar de llevar los valores de presión arterial a cifras normales puede significar una hipoperfusión de territorios nobles como el corazón, cerebro y riñón.

3.- Exámenes de laboratorio y evaluaciones complementarias

Muchas veces dada las patologías concomitantes del paciente, algunos signos o síntomas que presenta durante la evaluación previa, se hace necesario objetivar algunas funciones o condiciones fisiológicas mediante el uso de exámenes de laboratorio, o la interconsulta con determinados especialistas.

Respecto de los exámenes de laboratorio, se han diseñado estrategias para identificar que exámenes realizar a una determinada población, estratificada por edad y el sexo. Estos algoritmos de trabajo sólo tienen una justificación desde el punto de vista de costo beneficio. Considerando que un porcentaje importante de los pacientes que son intervenidos ingresan el mismo día de la intervención y que el anestesista no los puede evaluar sino inmediatamente antes de la misma, el establecer algoritmos en la solicitud de exámenes pretende disminuir el número de suspensiones por falta de ellos. En el caso de las interconsultas a especialistas, estas deben ser lo suficientemente claras en determinar cual es el riesgo que se quiere objetivar y si este es optimizable antes del acto anestésico o no, de manera tal de evitar las respuestas ambiguas que conducen a nuevas reevaluaciones y exámenes innecesarios.

Finalmente, tanto en el caso de los exámenes como de las interconsultas que se solicitan, es importante ver si los resultados que se obtienen traducen la repercusión sistémica de una enfermedad que modifique el riesgo perioperatorio del paciente, y si existe la posibilidad de implementar una maniobra o terapia que permita optimizar la condición del paciente, de forma tal de disminuir dicho riesgo.

3.1.- Hematocrito y hemoglobina

No es una examen que se pida de rutina, salvo en niños y mujeres o pacientes que hayan sufrido recientemente una intervención donde haya existido una perdida no cuantificada de sangre.  No existe consenso respecto a cual es el nivel mínimo de hemoglobina aceptable para un paciente. Es necesario evaluar caso a caso como la disminución de la hemoglobina es tolerada por el paciente. Siempre esta la posibilidad de indicar transfusiones de sangre, riesgo del cual debe ser informado el paciente.

3.2.- Recuento de glóbulos blancos

Solo está indicado en el caso de cuadros infecciosos en curso.

3.3.- Recuento de plaquetas

Solo cuando existe el antecedente de una alteración funcional o cuantitativa de las plaquetas, se someta al paciente a una cirugía con altas tasas de sangramiento, o presente una condición que cursa con disminución de las mismas (preeclamsia, eclamsia, sepsis severa, purpura, etc.). También debe tomarse en los casos que se sospeche un secuestro esplénico o consumo de las mismas.

3.4.- Glicemia

La incidencia de hiperglicemias en paciente asintomático mayores de 60 años, puede llegar a un 20%. Esto hace que solo se justifique pedirlo en pacientes con antecedentes de diabetes, falla hepática aguda o resecciones de páncreas. Se sabe que la hiperglicemia mantenida en el perioperatorio aumenta la incidencia de infecciones de la herida operatoria. Se recomienda manejar glicemias cercanas a los 120 mg/dL.

3.5.- Electrolitos plasmáticos

No es un examen que se justifique pedir de rutina en paciente sano. Solo debe ser solicitado en casos donde la información que entregue de los lineamientos para modificar una conducta. Los pacientes con insuficiencia renal y hepática tienen frecuentemente alteraciones en los electrolitos plasmáticos. Algunos pacientes que usan antidepresivos desarrollan hiponatremias que se traducen en somnolencia o compromiso de conciencia. El uso crónico de diuréticos puede inducir hipokalemia. Cirugías en las cuales se esperan grandes transfusiones de soluciones salinas o hemoderivados, en la resección transuretral de próstata y en la neurocirugía pueden verse trastornos importantes en la natremia. Las hipokalemias ( K+ < 3,5 meq/L) aumentan la probabilidad de desarrollar arritmias. Las variaciones bruscas de la natremia pueden causar trastornos graves del sistema nervioso central (mielinolisis pontina), por lo que las correcciones de ésta deben ser de 0,5 a 1 meq/L por hora.

3.6.- Creatininemia

No es un examen que se solicite de rutina. Aproximadamente un 10% de los pacientes entre 45 y 60 años pueden presentar  creatininemias elevadas. Esto, sumado al hecho que las alteraciones en la creatininemia traducen una alteración de la función renal que puede ser asintomático en sus inicios, hace que se deba solicitar este examen  a pacientes mayores de 45 años, con antecedentes de enfermedades sistémicas que repercuten en el riñón, como es la diabetes y la hipertensión. Una creatininemia sobre 2,0 mg/dL aumenta el riesgo de falla renal aguda en el postoperatorio. Debe tenerse especial cuidado en aquellas cirugías donde pueden existir episodios de hipotensión o donde se pueden utilizar soluciones nefrotóxicas (medio de contraste yodado o antiinflamatorios no esferoidales). La única terapia que se ha demostrado disminuye la incidencia de falla renal es la sobrehidratación con cristaloides. El uso profiláctico de infusiones con bicarbonato de sodio o de N-acetil-cisteina no se ha evaluado  como protección renal preoperatorio.

3.7.- Pruebas de coagulación

No se justifica pedir este examen de rutina a los pacientes que no tiene un trastorno de coagulación conocido, estén utilizando una terapia anticoagulante,  o presenten una condición que pueda significar una alteración en la coagulación (falla renal crónica, sepsis grave, falla hepática descompensada, preeclamsia o eclamsia).

3.8.- Electrocardiograma

En pacientes asintomáticos puede observarse hasta un 50% de alteraciones en el ECG, sin embargo, en un porcentaje importante de los casos estas no condicionan ninguna modificación del acto anestésico. La solicitud de este examen persigue la identificación de alteraciones importantes de la conducción (bloqueos trifasciculares), arritmias graves o signos de isquemia reciente o antiguos, todas condiciones que aumentan la morbimortalidad de los pacientes. Se acepta que este examen se solicite rutinariamente en mayores de 40 – 45 años.

3.9.- Radiografía de tórax

Este examen no se justifica como examen de rutina. Las alteraciones en la radiografía de tórax son significativamente mas frecuente en los mayores de 60 años, respecto de los menores de esta edad. Las alteraciones de este examen traduce patología pulmonar o cardiaca, sin embargo, en un bajo porcentaje estas alteraciones condicionan una modificación en la conducta anestésica. Debe dejarse como un examen dirigido para pacientes con patología pulmonar y cardiaca descompensada o cirugía de tórax.

3.10.- Gases en sangre arterial (GSA)

Este no es un examen que se solicite de rutina. Debe dejarse para los pacientes con patología pulmonar conocida sometidos a una cirugía de alto riesgo. No ha demostrado ser un factor predictor de complicaciones pulmonares en el postoperatorio de los pacientes, sin embargo, su importancia radica en la documentación de hipoxemia crónica (PaO2 < 60 mmHg) o retención crónica de CO2 (PaCO2 > 45 mmHg), ambas condiciones que pueden modificar las conductas en el acto anestésico propiamente tal, ayudando en la evaluación de la decisión de intubación y extubación del paciente.

3.11.- Espirometría

Solo se justifica en los pacientes con función pulmonar limitada sometidos a cirugía de alto riesgo o donde existe resección pulmonar. Los índices más utilizados en la valoración de la capacidad pulmonar de los pacientes don la capacidad vital forzada y el volumen espiratorio forzado del primer segundo, o la relación entre ambos. Valores por debajo de un 65 a 79 % son considerados negativos, a pesar de esto, este examen tampoco predice la mayor tasa de complicaciones pulmonares en el postoperatorio. 

3.12.- Evaluación cardiaca

La evaluación cardiaca preoperatorio se solicita con el fin de objetivar la función cardiaca o el riesgo de isquemia que puede desarrollar el corazón. Los estándares actuales respecto de las conductas de evaluación cardiaca están dadas por el American Collage of Cardiology (ACC) y la American Herat Association (AHA).

Según los lineamientos de estas sociedades, si la cirugía es electiva deben considerarse los siguientes puntos antes de solicitar mas pruebas para la evaluación cardiaca.

A.- Tiempo transcurrido desde la revascularización coronaria

B- Fecha de la última valoración cardiaca favorable.

C.- Presencia de morbilidades concurrentes en los pacientes clasificadas como indicadores de predicción clínica mayor:

- síndrome coronario agudo
- infarto al miocardio agudo, menos de una semana de evolución
- infarto al miocardio reciente, menos de un mes de evolución
- insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) descompensada
- arritmias importantes
- enfermedades valvulares
indicadores de predicción clínica intermedio:
- angina estable
- infarto al miocardio de mas de un mes
- antecedentes de ICC
- diabetes
- insuficiencia renal crónica con creatininemia > 2,0 mg/dL
indicadores de predicción clínica menor:
- hipertensión arterial
- edad avanzada
- antecedente de accidente cerebrovascular

D.- Estado funcional del paciente.

Este se define como bueno o malo. Para objetivar esta condición se ha definido como mala condición funcional si un paciente no es capaz de llevar a cabo actividades mayores a 4 equivalentes metabólicos (MET) sin presentar síntomas de dolor precordial o disnea. Un MET es el índice metabólico en reposo o la cantidad de oxígeno consumido estando sentado en reposo y es de 3,5 ml/kg/min.

E.- Riesgo de la cirugía propuesta.

Este se clasifica como alto, moderado o bajo dependiendo de si la tasa de acontecimientos cardiacos perioperatorios en mayor a un 5%, va entre un 1 a 5 % o es menor del 1 %, respectivamente.

Un paciente sometido a una cirugía electiva no requiere de valoración cardiaca adicional si tiene una cirugía de revascularización coronaria en los últimos cinco años, o si tiene una valoración cardiaca favorable en los últimos dos años, sin cambios en la sintomatología cardiaca.

Si no se cumple ninguno de estos criterios, se hace necesario considerar las morbilidades del paciente, el estado funcional y el riesgo de la cirugía propuesta, según las cuales existen tres condiciones que ameritan seguir con la valoración cardiaca.

1º La presencia de un predictor clínico mayor
2º La presencia de un predictor clínico intermedio o mal estado funcional en un paciente sometido a cirugía de alto riesgo.
3º La presencia de un predictor clínico intermedio y un mal estado funcional de cirugía de riesgo intermedio.

Lo que se persigue saber cuando se solicita una evaluación cardiológica en una evaluación objetiva de la función y la irrigación del corazón, de manera tal de poder planear el grado de monitorización y determinar cual sería el rango de valores aceptables para un paciente determinado.

Dentro de la evaluación de la función cardiaca, el índice más estudiado es la fracción de eyección del ventrículo izquierdo determinada a través de ecocardiografía transtoráxica. Este índice se correlaciona con la función sistólica del corazón. Valores por sobre el 40% no requieren mayor monitorización invasiva en el intraoperatorio. Dentro de sus limitaciones está el hecho que es operador dependiente y tiene una baja sensibilidad.

Respecto de los test de esfuerzo que pretenden entregarnos información de la reserva coronaria del corazón y se ocupan con predictores de eventos isquémicos, tenemos el test de esfuerzo electrocardiográfico y la ecocardiografía estimulada con dobutamina. El primero de estos no es realizable o no se puede concluir hasta el final en todos los paciente, por lo que un número importante es no concluyente. El segundo por su parte es operador dependiente, de baja sensibilidad (valores predictivos positivos bajos), pero de alta especificidad (valores predictivos negativos altos).

A pesar de esto, debemos considerar que ambos exámenes evalúan la reserva coronaria estimulando el consumo de oxígeno con taquicardia, en condiciones de normovolemia, niveles estables de hemoglobina e hipertensión, Sin embargo, en el transcurso de una intervención quirúrgica, la isquemia miocárdica se presenta en el contexto de un aumento en el consumo de oxigeno, dado por la magnitud de la taquicardia, pero acompañado de un aporte disminuido en la oferta de oxígeno, dado por los diferentes grados de hipotensión, hipovolemia y disminución de la hemoglobina.

Respecto de la revascularización miocárdica profiláctica debe considerarse que la morbimortalidad de la coronariografía, angioplastía o cirugía propiamente tal, deben ser menor que la de la cirugía que se pospone. Debe considerarse además que de realizarse la cirugía posteriormente, debe esperarse seis semanas en el caso de las angioplastías y cuatro semanas en el caso de la cirugía abierta.

Las valvulopatías requieren de una valoración ecocardiográfica, ya que es la única manera de objetivar las eventuales repercusiones del acto anestésico en la función cardiaca. Esto es particularmente valido en el caso de la estenosis aórtica, la cual ha demostrado ser un factor de riesgo de morbimortalidad independiente.

4.- Educación y explicación del paciente respecto del procedimiento anestésico

Es importante que luego de la evaluación realizada por el anestesiólogo,  apoyado por los exámenes de laboratorio y las opiniones de los especialistas que fueron solicitadas, se comunique al paciente cual es la conclusión respecto de su riesgo perioperatorio. Se debe explicar cuales han sido las conclusiones de dicha evaluación, las cuales justifican el realizar una determinada intervención o no. Debe explicarse cuales son las complicaciones mas frecuentes que conlleva la realización del acto quirúrgico anestésico que se planea realizar. Esto obliga al anestesiólogo a tomar todas las precauciones necesarias respecto de implementación, drogas, intervenciones, equipo o apoyo humano que requiera para la realización del acto anestesiológico en forma segura y con la menor incidencia de riesgos.

5.- Consentimiento informado

Luego de la evaluación realizada y la conversación con el paciente, la explicación de los riesgos, las principales complicaciones y la exposición del plan anestesiológico diseñado para disminuir las mismas, es importante dejar constancia escrita de esto en la ficha clínica. Debe quedar claramente establecido que el paciente entiende lo que se le ha dicho así como que acepta los riesgo y las complicaciones. Esto no resta responsabilidad al anestesiólogo sobre posibles complicaciones.

 

Bibliografía recomendada

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