Hemorragia digestiva baja (HDB)
Introducción
Por HDB entendemos la emisión de sangre por el ano, que se origina distal al ángulo de Treitz.
La HDB es un motivo frecuente de consulta en la práctica médica general y en coloproctología. La aparición de este signo genera preocupación (y a veces angustia) en los pacientes y sus familiares, tanto por la cuantía, como por la incertidumbre de su causa (eventualmente neoplásica) y su evolución.
La cuantía del sangrado se puede clasificar como menor, mayor o masiva.
HDB menor es aquella que se presenta con signos vitales estables, autolimitada, no altera en forma significativa el hematocrito del paciente y no requiere uso de hemoderivados en su manejo.
HDB mayor es aquella que cursa con alteración de signos vitales (si el paciente no está betabloqueado la taquicardia será más precoz que la hipotensión y el ortostatismo), caída del hematocrito (menos de 30%), a veces compromiso de conciencia, y requerirá dos o más transfusiones de sangre en su reanimación.
HDB masiva es aquella con paciente grave, que requiere más de 10 transfusiones para restaurar o mantener los signos vitales.
Esta última situación puede llegar a ser particularmente difícil cuando el cirujano dispone de procedimientos de diagnóstico limitados (no todos los hospitales públicos disponen de endoscopía digestiva alta y colonoscopía, diagnóstica y terapéutica, en horario inhábil) y el paciente no se encuentra en condiciones de traslado. A modo de ilustración cito dos casos de pacientes sometidos a colectomía total por HDB masiva de origen incierto, al terminar la cirugía el primero eliminaba sangre fresca y copiosa por la ileostomía secundaria a una úlcera duodenal (falleció), y el segundo sangraba del muñón rectal por hemorroides internos.
Según Billingham, la HDB representa una encrucijada para el médico, quien debe enfrentar cinco preocupaciones principales:
1.- El sangrado puede derivarse de cualquier parte del tracto gastrointestinal.
2.- El mismo sangrado, se opone a una rápida identificación del sitio de la hemorragia.
3.- A veces, los pacientes que requieren cirugía, se someten a un procedimiento sin un sitio de resección específico previamente identificado.
4.- A pesar del tratamiento quirúrgico agresivo, el sangrado puede recurrir.
5.- No hay claro consenso en las vías específicas de diagnóstico y tratamiento.
Afortunadamente, la HDB como emergencia es poco común. La incidencia de sangrado significativo aumenta con la edad (a la par que la prevalencia de la diverticulosis y angiodisplasias). En el 80% de los casos la HDB es autolimitada, un 25% recurrente y en un 10% de los casos no se logra identificar el origen.
Clínica
La forma de presentación de la HDB varía de imperceptible, pesquisada en un test de sangre oculta en deposiciones en un paciente con anemia microcítica-hipocrómica, pasando por sangrado con sangre fresca roja de escasa cuantía hasta sangrado abundante, hematoquesia o melena.
La edad del paciente, sus antecedentes mórbidos, su hábito intestinal, su historia familiar, el antecedente de baja de peso significativa, etc., nos ayudarán a plantear una hipótesis diagnóstica razonable y enfocar el estudio para identificar la etiología. Debe consultarse sobre uso de antiinflamatorios (AINEs), anticoagulantes orales (TACO), antiagregantes plaquetarios y heparinas (fraccionadas y no fraccionadas). Así también debe consultarse por el uso reciente de antibióticos
Etiología
La HDB de cuantía menor, con sangre roja, fresca, son generalmente de origen orificial (hemorroides, fisuras), no obstante cuando una persona mayor de 50 años presenta estos síntomas, antes de adjudicar el síntoma a patología benigna, debe descartarse una neoplasia, y solicitar para ello una colonoscopía.
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) con rectorragia abundante, ocasionalmente masiva, se ve con frecuencia en individuos jóvenes con o sin historia de diarrea crónica. No debe olvidarse la predisposición que en el transcurso de su vida presentan estos pacientes al cáncer colorectal (CCR).
La colitis infecciosa (Shigella, S.Typhi, Campilobacter) se manifiesta por disentería.
El CCR se acompaña frecuentemente de anemia, baja de peso, alteración del hábito intestinal, deposiciones acintadas. A veces el sangrado es subclínico y se detecta mediante test de sangre oculta en deposiciones (+). Aunque clásicamente se considera una enfermedad de personas de la 6ta o 7 década de la vida, cada vez con mayor frecuencia la encontramos en personas de 30 o 40 años.
Se considera a la enfermedad diverticular y las malformaciones arteriovenosas (angiodisplasias), como las causas más frecuentes de HDB de cuantía mayor.
Los divertículos colónicos, (pseudodivertículos) presentes en el 50% de pacientes mayores de 60 años, aumentan con la edad, y aunque se distribuyen mayormente en el colon izquierdo, su sangrado es más frecuente en el colon derecho. A pesar de su alta prevalencia, el sangrado de un divertículo es un evento infrecuente (4-17%), sin embargo, el riesgo de resangrado una vez que ha sangrado un divertículo es alto (25%) y puede llegar al 50% en quienes han tenido dos o más episodios de sangrado diverticular.
Las angiodisplasias, son comunicaciones arteriovenosas de paredes delgadas localizadas en la mucosa y la submucosa del intestino. Pueden ser congénitas, o más típicamente, adquiridas. Aisladas o múltiples. En las formas adquiridas la distorsión de las vénulas postcapilares pueden surgir por alteraciones degenerativas asociadas a un aumento de presión intraluminal. Este aumento se debería a la pérdida de esfínteres precapilares que determina la transmisión de la presión resultante desde el lecho capilar a las vénulas.
Las angiodisplasias son más frecuentes en mayores de 60 años, en pacientes con estenosis aórtica (Síndrome de Heyde´s), Insuficiencia real crónica, Enfermedad de Von Willebrand. La telangectasia hemorrágica hereditaria (Sd. Osler-Weber-Rendu), es una condición hereditaria que cursa con telangectasias en el pulmón, sistema nervioso, piel e intestino.
El sangrado de una angiodisplasia es infrecuente (10%) pero al igual que en la diverticulosis la tasa de resangrado es elevada (25 al 50%).
La colitis isquémica, se presenta con dolor abdominal, seguido de diarrea con mucosidades y sangre, en el contexto de pacientes con riesgo de obstrucción mesentérica (ACxFA, EAO, trombofilias) o cuadros de bajo débito.
Una causa infrecuente de HDB es el Divertículo de Meckel, diagnóstico a considerar en niños, la presencia de mucosa gástrica ectópica productora de ácido a este nivel, determina la ulceración de la pared contralateral.
Así también los tumores estromales (GIST) representan una rara causa de HDB.
Como se mencionó, en un 10% de los casos no es posible identificar la causa del sangrado.
Diagnóstico
Una cuidadosa anamnesis, que incluya antecedentes familiares, patologías previas, medicamentos (TACO, AAS, Heparinas, AINES), enfermedades hematológicas y daño hepático es fundamental. El examen físico debe explicitar los signos vitales (FC y PA), la palidez de piel y mucosas, la presencia de masas abdominales, etc., y obviamente no estará completo si no incluye el tacto rectal, éste detecta lesiones anorectales y permite observar las deposiciones.
Entre los exámenes de laboratorio, se deben incluir, Hemograma, pruebas de coagulación y función hepática y renal entre otros. El electrocardiograma y la radiografía de tórax serán útiles para estimar (grosso modo) la tolerancia del paciente a la reanimación volumétrica.
La anoscopía y la rectoscopía es un examen sencillo y rápido que permite descartar patología anorectal, debe considerarse obligatorio.
La colonoscopía es el procedimiento de mayor rendimiento diagnóstico 53-97% si se logra una preparación rápida previa al examen. En este sentido es destacable que la propia sangre tiene un efecto catártico, esto favorece una visualización aceptable si el endoscopista tiene la paciencia de irrigar la mucosa con agua abundante. Además tiene rol terapéutico permitiendo efectuar, inyectoterapia, polipectomías, termocoagulación (con argón plasma), aplicación de clips, etc.
El cintigrama con glóbulos rojos marcados con tecnesio 99, permite la detección de sangrado con flujos pequeños (0,1ml/minuto), sin embargo, no identifica el sitio preciso del sangrado. Si su resultado es negativo es altamente predictivo de angiografía negativa (93%) y de baja necesidad de cirugía (7%). Así un cintigrama negativo sugiere que el paciente no está sangrando activamente y que podrá, por lo tanto, ser evaluado con colonoscopía.
La angiografía mesentérica requiere flujos mayores al cintigrama para su positividad (0,5 ml/min). Identifica el lugar preciso de sangrado por lo que es de gran utilidad en caso de cirugía (permitiendo resecciones segmentarias). Tiene valor terapéutico, pudiendo detener el sangrado con infusión de vasopresina, embolia con coágulos antólogos, partículas de gelatina y coils. El rendimiento de este examen oscila entre un 40 y un 78%
La Endoscopía digestiva alta es obligatoria cuando se sospecha una HDA con tránsito acelerado (y debería sospecharse siempre), al igual que la Colonoscopía tiene además de valor diagnóstico, posibilidad de uso terapéutico (ligadura de várices, inyectoterapia, clips, etc).
La Enteroscopía y la cápsula endoscópica tienen utilidad en pacientes con sospecha de lesiones de intestino delgado. La primera tiene la ventaja de ser terapéutica y puede ser utilizada durante la cirugía.
El enema baritado no juega un rol importante en la detección del sitio del sangrado, pero indirectamente, puede ser útil al diagnosticar lesiones del colon susceptibles de sangrado.
La laparotomía exploradora es el último recurso diagnóstico y terapéutico, y debería efectuarse, idealmente con el sitio de sangrado identificado, sin embargo, no debe ser retardado en pacientes con hemorragias masivas que no se logran estabilizar.
Manejo
El paciente, con episodio de rectorragia de baja cuantía, autolimitada, sin compromiso hemodinámica, sin palidez de piel y mucosas, con un tacto rectal sin lesiones con poca sangre fresca, y con lesiones orificiales que dan cuenta de la causa, puede ser tratado en forma ambulatoria o derivado a especialista para manejo electivo.
El paciente que se presenta con taquicardia, palidez, hipotensión, debe ser hospitalizado de inmediato, si se trata de un paciente añoso, su reanimación debe ser agresiva, pero cuidando la sobrecarga de volumen.
Se instalarán dos vías venosas de grueso calibre y se iniciará reanimación volumétrica con cristaloides. Paralelamente se efectuarán los exámenes de laboratorio descritos (hemograma, función renal, hepática, etc.) incluyendo clasificación de grupo sanguíneo y Rh.
El manejo inicial debe considerar la reanimación con cristaloides, GR, plaquetas, PFC, con la reversión de los trastornos de coagulación la mayor parte de los pacientes dejarán de sangrar sin necesidad de cirugía de urgencia. La administración de GR considerará el Hcto-Hb y su condición cardiovascular (angina, fatiga, taquipnea, hipotensión, síncope).
Es importante instalar y aspirar una SNG, si el contenido aspirado es bilioso, la posibilidad de que el origen del sangrado sea alto es muy baja. De existir dudas se procederá a una EDA.
El tratamiento definitivo tendrá que ver con el origen de la lesión, tanto en su etiología como en su localización.
Así, por ejemplo, si se trata de un paciente con crisis de colitis ulcerosa, su tratamiento en primera instancia será médico ( antiinflamatorios, corticoides e inmunodepresores), en caso de refractariedad, se solicitará (sin dilatar la decisión) la intervención urgente del cirujano. En estos casos, hemos optado por la colectomía total, ileostomía terminal y conservación del recto en un primer tiempo. Esto nos permite mejorar las condiciones generales del paciente y en una segunda etapa proceder a su reconstitución con ileoanoanastomosis con reservorio en J. Situación similar en la colitis isquémica segmentaria, que recibirá tratamiento antibiótico, anticoagulación y estrecha observación antes de definir eventual tratamiento quirúrgico.
Si no hay etiología conocida y el paciente responde a la reanimación y permanece estable y con sangrado mínimo o nulo tenemos tres opciones de estudio.
Colonoscopía, cintigrama con glóbulos rojos marcados y angiografía. Probablemente la decisión de cuál se usará primero tendrá que ver con su disponibilidad y rendimiento. En nuestro servicio optamos por la colonoscopía, que al igual que en otras experiencias publicadas, ha sido de gran utilidad. Como ya se señaló el efecto catártico de la sangre en el tracto digestivo facilita el examen en colon no preparado, el lavado paciente de la mucosa puede lograr la identificación del sitio y la causa del sangrado hasta en un 97%, con la posibilidad de efectuar terapia específica.
Si la colononoscopía evidencia sangre abundante pero no logra identificar el origen, y al canular la válvula ileocecal, apreciamos salida de contenido intestinal sin sangre, podemos inferir que el sangrado es de origen colónico. Si por el contrario se observa salida de contenido hemático por la válvula ileocecal y la EDA es normal, deberíamos hacer uso de un enteroscopio, o cápsula endoscópica. Como alternativa se puede usar la angiografía mesentérica y el cintigrama con glóbulos rojos marcados, con las ventajas y limitaciones ya mencionados. La decisión quirúrgica en estos casos estará determinada por la localización de la lesión y el riesgo de un nuevo sangrado. Si la lesión se encuentra en el colon derecho y el paciente ha sangrado en gran cuantía o tiene historia de sangrado previo se puede practicar una hemicolectomía derecha, idealmente con anastomosis inmediata. Si la lesión afecta la totalidad del colon, una colectomía total más ileorectoanastomosis inmediata o diferida sería la indicación.
El paciente a quien se le descartó HDA y que permanece hipotenso y sangrando a pesar de una adecuada y agresiva reanimación, y haber revertido su coágulopatía, en quien la abundancia de sangre en el colon impide determinar el sitio de sangrado con colonoscopía, sería un buen candidato para una angiografía diagnóstica y eventualmente terapéutica. Si las condiciones del paciente no permiten realizar este examen, se aconseja llevar al paciente al pabellón de urgencia, revisar el contenido del intestino delgado (ID), evacuando secuencialmente su contenido hacia distal y clampeando entre los dedos una porción y observando si se llena de sangre el segmento, también se debe palpar la presencia de masas y observar la existencia de malformaciones vasculares en el meso, en este caso se puede realizar una resección segmentaria, lo ideal sería contar con enteroscopio intraoperatorio.
Si es evidente que el sangrado proviene del colon, pero no se logra identificar el sitio preciso se sugiere la colectomía total, ileostomía terminal, y el cierre del muñón distal (Procedimiento de Hartmann) o fístula mucosa. No es recomendable una anastomosis en un paciente choqueado y que requerirá uso de drogas vasoactivas en su postoperatorio. La colectomía parcial o hemicolectomía no tiene lugar en la HDB de origen incierto, un resangrado será letal.
Al momento de tomar la decisión quirúrgica en estos pacientes, el cirujano debe contactarse con la UPC para optimizar el manejo postoperatorio del paciente.
En último término se debe considerar el paciente que fue tratado exitosamente de su HDB con terapia colonoscópica o angiográfica, pero reingresa periódicamente por nuevos episodios.
En este caso, la decisión quirúrgica considerará la comorbilidad del paciente, poniendo en la balanza el riesgo quirúrgico, y el riesgo del resangrado, esta situación a veces compleja, debe ser consensuada por el equipo y la decisión debe tomar en cuenta la opinión informada del paciente.