La cirugía de las hernias inguinales: ¿Hacia dónde vamos?
La herniorrafia es una de las cirugías más frecuentemente realizadas en el mundo. En Chile ocupa una segunda posición después de cirugía biliar.
Después de numerosos esfuerzos frustrados por corregir las hernias inguinales, el siglo XIX vio un auge científico en diversos aspectos del conocimiento humano que permitieron el desarrollo de técnicas efectivas para el manejo de estas hernias. El descubrimiento del éter y del cloroformo a mediados del siglo XIX y su utilización progresiva en todo el mundo, permitió realizar procedimientos quirúrgicos progresivamente más invasivos. En Chile, en 1848, el Dr. Francisco Javier Villanueva realizó en Valparaíso la primera intervención con anestesia general en base a cloroformo, amputando una extremidad superior.
La cirugía continuaba siendo sólo aplicable “in extremis”, es decir, sólo en casos complicados y de urgencia.
El segundo gran aporte fue el desarrollo, en 1867, por Lister, de la asepsia y de la antisepsia, basado en los descubrimientos preliminares efectuados, entre otros, por Pasteur en Francia y por Koch en Alemania, permitiendo la realización de procedimientos electivos. Era frecuente que en las lecciones de Lister en la Universidad de Edimburgo asistieran numerosos visitantes provenientes de todo el mundo.
Uno de estos visitantes fue Marcy, un cirujano Bostoniano que regresó a USA en 1875, asombrando a sus coetáneos al proponer el uso de la asepsia y al defender técnicas de cirugía electiva, aún en niños.
Si bien, en el siglo XIX, había habido numerosas contribuciones en el ámbito de la anatomía humana para entender la región inguinal y las hernias inguinales, los cirujanos se habían limitado a tratarlas en su porción extracanalicular, es decir por fuera del anillo inguinal superficial, con recidivas que alcanzaban o superaban el 50%.
Se atribuye a Marcy el haber abierto por primera vez el canal inguinal, incidiendo la aponeurosis del músculo oblicuo externo. Esto le permitió disecar por primera vez, en una cirugía herniaria, el anillo inguinal profundo, efectuar una ligadura alta del saco y proponer una técnica que afrontando los así llamados pilares del anillo inguinal profundo, el arco del transverso al tracto iliopubiano, estrechaba el anillo inguinal profundo.
Esta técnica, uno de los pasos más importantes dados en la cirugía herniaria, que fue publicada en las revistas más prominentes de la época fue opacada por la resistencia que produjeron en el medio bostoniano su defensa de las ideas de Lister, y de la realización de cirugía electiva, muy rechazadas en la época.
Diferente repercusión tuvieron en 1890 las publicaciones de Bassini, en Italia, que propuso una técnica de herniorrafia que consistía en la apertura del canal inguinal, el tratamiento de la hernia, la incisión de la pared posterior del canal inguinal (fascia transversal) y la sutura del plano medial (compuesto por el músculos oblicuo interno, el transverso y la fascia transversal) al ligamento inguinal. El seguimiento efectuado por Bassini a 206 pacientes intervenidos con su técnica, con una recidiva a 3 años, de 6%, superó por un amplio margen a las técnicas en boga en la época.
En la misma época se establecía la condición anestésica de la cocaína la que fue utilizada para inducir anestesia en humanos, por Steward Halstedt, en 1885.
Los albores del Siglo XX vieron el nacimiento de las sociedades científicas anestesiológicas con una progresiva sistematización de las técnicas a ser utilizadas en el humano.
La técnica de Bassini, ampliamente aceptada en todo el mundo, se constituyó en la más utilizada, así como modificaciones de ella entre las que debe considerarse la técnica propuesta por Halstedt en USA, que transplantaba el cordón espermático al espacio subcutáneo.
Especialmente destacable fue el desarrollo tecnológico impulsado por E E Shouldice en Toronto, Canadá, iniciado en 1940 y que significó el desarrollo de la técnica llamada Bassini-Shouldice.
El éxito de la iniciativa estuvo basado en varios pilares novedosos: La fundación de una clínica especializada en la cirugía herniaria, el uso de la anestesia local asociada al manejo ambulatorio de los pacientes, el desarrollo de una técnica disectiva, cuidadosa, y una reconstrucción de la pared posterior del canal inguinal mediante una imbricación de planos.
El éxito de la clínica Shouldice, reflejado en tasas de recidivas muy bajas, la ha transformado en un foco de desarrollo visitado por cirujanos de todo el mundo, los que han difundido la técnica que hoy en día es realizada con éxito por herniólogos en los 5 continentes.
Dos grupos quirúrgicos norteamericanos, el de Condon y Nyhus en la Universidad de Washington y el de Anson y McVay de Chicago y South Dakota, respectivamente, produjeron un desarrollo considerable del conocimiento anatómico de la región inguinal y desarrollaron técnicas que han tenido gran difusión en la segunda mitad del siglo XX.
Estos dos autores presentan una visión diferente y en cierto punto antagónica de la conformación de la pared posterior del canal inguinal (PPCI).
Para Condon y Nyhus, la PPCI está conformada por la fascia transversal, plano de menor resistencia, que presenta una proporción muy variable de fibras colágenas. La aponeurosis del transverso tiene una inserción alta en la vaina del recto.
Para McVay y Anson la PPCI está reforzada por la aponeurosis del músculo transverso que después de su origen en la fascia ilíaca se curva hacia caudal y se insertaría en el ligamento de Cooper (pectíneo). De esta manera la aponeurosis del transverso es el plano de resistencia de la PPCI.
Nuestros estudios anatómicos en el cadáver fresco y las disecciones efectuadas en el quirófano apoyan la visión de McVay y se contraponen con la de Condon.
No podemos dejar de mencionar acá a J Madden, profesor de Cirugía de la universidad de Nueva York, que hizo considerables aportes a la cirugía, pero mostró un interés especial en la cirugía herniaria. A través de sus estudios anatómicos simplificó la visión de la PPCI señalando que el cirujano distingue durante el acto quirúrgico dos planos bien netos, uno medial y uno lateral. El medial corresponde al músculo transverso y el lateral al tracto iliopúbico.
Tal como la hacen Bassini y Shouldice, Madden incide la pared posterior y posteriormente la reconstituye suturando los dos planos descritos mediante un surget simple a puntos separados.
Deseo destacar, que junto al trabajo destacado de estos especialistas, eximios disectores de la región inguinal y con tasas de recidivas bajo el 1%, un gran número de cirujanos distribuidos en todo el orbe debe cumplir con sus responsabilidades asistenciales operando las hernias inguinales. Ellos intervienen un número reducido de pacientes y no tienen la oportunidad de formarse como especialistas en la región inguinal. Las tasas de recidivas del cirujano general son, por lo mismo, superiores a las de los cirujanos más especializados, bordeando el 10%.
Irving L Lichtenstein realizó, en los años 60 del siglo XX, observaciones que contravenían los conceptos y la práctica predominantes en esa época.
Lo habitual era que los pacientes se hospitalizaran el día antes de la cirugía, se les administrara anestesia general, se les efectuara un procedimiento de rafia con suturas no reabsorbibles y se los mantuviera hospitalizados y en reposo por lo menos una semana.
Él condenaba el uso de la anestesia general, utilizando la anestesia local y era partidario de la levantada precoz, propiciando, frecuentemente, que el paciente abandonara el quirófano por su propio pié. Todo ello lo hacía aparecer como un excéntrico, situación que se vio exacerbada cuando en 1964 presentó sus resultados utilizando una malla de prolene para reparar las hernias inguinales. Anecdótico fue el rechazo de los médicos asistentes a la presentación de sus resultados en la reunión de la Asociación Médica Americana, en San Francisco, cuando les comunicó que todo lo que habían hecho en reparación herniaria era equivocado y que debían ceñirse a las nuevas normas por el propuestas.
Han pasa do los años y los principios de Lichtenstein fueron siendo progresivamente aceptados. Hoy existe en California un gran hospital que realiza sus técnicas, el “Lichtenstein Hernia Institute”, adscrito a la UCLA.
Si ustedes analizan el manejo actual de las hernias inguinales en Chile, podrán apreciar que de las enseñanzas de Lichtenstein sólo se ha aceptado la colocación de una malla con la técnica libre de tensión, no así el uso de la anestesia local y la ambulación precoz.
No así en USA donde la cirugía ambulatoria con anestesia local es, hoy en día, la norma. Esto ha facilitado el desarrollo de centros periféricos de cirugía ambulatoria, que practican la así llamada “office surgery”. Esto ha acercado la cirugía a los pacientes y por lo tanto la accesibilidad al tratamiento.
El encarecimiento de las acciones de salud ha producido un interés generalizado por disminuir sus costos. Una consecuencia destacable del desarrollo de los Centros de Cirugía mayor ambulatoria ha sido la disminución de los costos de las herniorrafias. Estos costos menores también acercan la solución quirúrgica de las herniorrafias a los pacientes y por lo tanto mejoran la accesibilidad.
Las técnicas fasciales siguen realizándose y de entre ellas la más utilizada es la de Shouldice, pero se aprecia un auge notable de las herniorrafias con el uso de prótesis de polipropileno.
La persistencia de criterios conservadores en el tratamiento de las hernias, en Chile, hace difícil la implementación de las normas modernas. Los avances necesarios en esta dirección no serán fáciles y requerirán de cirujanos con la ambición de conquistar el progreso en estas materias.
Para terminar esta primera contribución a la página web del Hospital del Salvador quiero resumir las grandes líneas que deben orientar al cirujano moderno en la cirugía de las hernias inguinales:
1.- Debe facilitarse la creación de centros descentralizados de cirugía que acerquen el hospital a la gente (mejorar la accesibilidad).
2.- Estos adelantos deben estar concebidos para realizar cirugía ambulatoria con anestesia local.
3.- La dedicación a la cirugía herniaria de los cirujanos hará posible un grado considerable de especialización, que deberá traducirse en mejores resultados.
4.- Deben realizarse las técnicas estándar siguiéndolas rigurosamente. Modificaciones de éstas sólo son aceptables por el cirujano especialista, tras larga observación y con estrictos criterios científicos.
5.- Las técnicas que alcanzan mayor reconocimiento en la actualidad son la de Shouldice en las faciales y la de Lichtenstein en las protésicas.