Manejo de grandes quemados

 

 

Tema del Mes

Introducción

Es prácticamente un lugar común señalar que los grandes quemados son uno de los pacientes mas graves que podemos enfrentar. Dos tercios de ellos suelen tener, desde el primer momento, al menos las mismas posibilidades, si no más, de fallecer que de sobrevivir. En ese contexto cada una de nuestras decisiones terapéutica tiene trascendencia. Conseguir rescatar estos pacientes es, en primer lugar, un esfuerzo de planificación estratégica y luego un cuidadosos análisis de costo beneficio en el cual, a menudo, están involucrados nos sólo criterios clínicos sino también dilemas éticos.

Hoy sabemos que en los resultados no sólo cuenta el protocolo terapéutico sino la era como se lo pone en práctica. Pero, son  también determinantes: el perfil del paciente;  el recurso humano tanto en dotación como en calificación y tan importante como  eso, su motivación; además, la planta física, el equipamiento y los insumos.

La extensa revisión bibliográfica que, por encargo del MINSAL, se realizara para servir de base en la confección de la Guía Clínica “Gran Quemado” puso de manifiesto que la evidencia Nivel 1 es  escasa.  Esto debido  a que  la gran diversidad de presentación y las diferencias en los perfiles de base de los pacientes, se traduce en gran número de variables.  Es difícil  construir grupos homogéneos  con  un número significativo de pacientes, escaso “n”, mas aún establecer grupos de control. Por lo mismo  predomina el “criterio de expertos” en la literatura.

A su vez,   en el ámbito de la formación tiende a predominar el aprendizaje por simple imitación sin cuestionamiento ni evaluación de resultados. 

En ese marco  cobran valor los análisis sistemáticos  de resultados, realizados a la luz de  indicadores prospectivos previamente establecidos que permitan evaluar la eficiencia, eficacia y costo efectividad de los procedimientos.

Este artículo está escrito mirando desde el punto de vista de quien le ha correspondido, en el último trienio,  dirigir el proceso de modernización del Servicio de Quemados de Hospital de Urgencia Asistencia Pública en el último trienio. Aquí se refleja el resultado del análisis sistemático de  nuestra experiencia2.

Grandes Quemados

¿A quienes  llamamos grandes quemados? De manera convencional a aquellos pacientes cuya superficie corporal resulta comprometida por la energía térmica en mas de de un 10% de la superficie corporal  en los niños menores  y 20% en los adultos.  Se incorporan también en este grupo lesiones extensas producidas por químicos o por frío que desde el punto de vista de su presentación pueden homologarse a las quemaduras y tienen una fisiopatología similar. También los quemados por  energía eléctrica de alta tensión en los que se suman al daño producido directamente por la electricidad las lesiones secundarias debidas al calor que genera la resistencia al paso de la corriente y las que produce el arco voltaico al momento del contacto.

Se sabe que el  daño local y el  impacto sistémico producido por las  quemaduras es diferente  dependiendo de la profundidad comprometida: Epidérmica, dérmica o de espesor total. A mayor profundidad mayor impacto.

En los extremos de la vida, particularmente bajo los dos años de edad y  sobre los 65 el impacto sistémico es mayor debido, primero a la inmadurez y, más tarde,  al deterioro de los sistemas de autodefensa y regulación. De esto resulta  que a extensión y profundidad similar la gravedad pueda ser diferente dependiendo de la edad.

La presencia de injuria inhalatoria, politraumatismo, paso de corriente eléctrica de alta tensión o de una patología grave descompensada son factores que condicionan, a igualdad de superficie, profundidad y edad, mayor gravedad.

Como una manera de establecer un pronóstico y en función de eso definir la amplitud de recursos que será necesario comprometer para el tratamiento se han propuestos diversas maneras de establecer grupos de pacientes. En Chile el sistema utilizado es el “Indice de Garcés”.

El Indice de Garcés integra la extensión expresada en porcentaje de superficie corporal  multiplicada por un factor 1,2 o 3 según se trate de quemaduras Superficiales, Intermedias o Profundas a lo que suma la Edad. El valor resultante permite agrupar a los pacientes en Leves, Graves, Moderados, Críticos y los llamados tradicionalmente Letales que, ahora, a la luz del progreso, pasaron a llamarse Sobrevida excepcional. El Indice fue modificado para su aplicación en Niños y recibió posteriormente otras modificaciones consensuadas para casos especiales.

La quemadura grave es una herida extensa que genera una Respuesta Inflamatoria Sistémica, implica un elevado  riesgo de infección y sepsis, es susceptible de variadas complicaciones lo que, en conjunto puede llevar, en el curso de la evolución, a la Falla Orgánica Múltiple con un desenlace fatal. El Tratamiento básico es el cierre de la herida. Sin embargo, para conseguirlo es imprescindible el manejo clínico quirúrgico. Es más, en las condiciones de hoy es posible reparar la cubierta cutánea pero no logar superar las complicaciones perdiendo el paciente con la herida cerrada.

La magnitud del problema en Chile


La difusión de los nuevos indicadores de mortalidad obtenidos a partir del análisis prospectivo de los resultados del 2005 2006 en el servicio de Quemados del HUAP, Centro de Referencia Nacional  para este tipo de pacientes, puso en evidencia la demanda latente ya que se abrieron perspectivas para pacientes que anteriormente se consideraban fuera de alcance terapéutico. La incorporación de esta patología al Sistema de garantías explícitas en el 2007 permitió establecer de manera mas precisa el   Nº de pacientes tratados en el año ya que, todos ellos, 125 pacientes ,  fueron derivados a nuestro Servicio y tratados directamente por nosotros, 107, otros 18 fueron tratados en otras Unidades de paciente Crítico en Convenio. Si a eso sumamos alrededor de 25 pacientes graves, víctimas de accidentes del trabajo, afiliados a Mutuales y un número menor beneficiario de ISAPRE (Seguro Privado de Salud) tenemos una cifra actual en torno  a 150 grandes quemados adultos al año.

El perfil de los pacientes quemados graves

En las condiciones de nuestro país es posible distinguir tres grupos de pacientes con características claramente diferentes. El grupo de Quemados niños, el de los quemados accidentados del trabajo   y el de los quemados adultos que se atienden en  el sistema público.

Los niños se queman en un 70%  con líquidos calientes, las lesiones son predominantemente de espesor parcial., Los padres, Salvo condiciones excepcionales, constituyen la base de una sólida red de apoyo.

Los quemados accidentados del trabajo sufren lesiones relacionadas con el tipo de energía que se utiliza en el proceso productivo en el que participan. Un porcentaje sustantivo de ellos están cubiertos por seguros de accidentes del trabajo (ACHS, Mutual de Seguridad, IST) se atienden  en los Servicios de esas Instituciones que disponen de una excelente infraestructura. En general tienen una muy buena cultura de prevención, están perfectamente sanos al momento de accidentarse. Superada la fase crítica disponen de una muy buena red de apoyo para su rehabilitación hasta conseguir un pleno reintegro laboral y social.

Los pacientes que se atienden en el sistema público conforman un grupo diferente en el que concurren factores que hacen particularmente complejo y difícil su tratamiento.

Nuestros  pacientes tienen en promedio 43 años de edad, lo que significa que una parte importante sobrepasa los 65 años. El porcentaje de superficie corporal comprometida gira en tono del 37%. Llama la atención que el 73% se quema por fuego lo que explica que el la elevada presencia de injuria inhalatoria (tradicionalmente entendida como quemadura respiratoria) Agrava la situación   el compromiso de conciencia al momento del accidente, sea por senilidad, uso de psicofármacos, enfermedad psiquiátrica, alcohol o drogas, ya que, deteriora  o elimina las capacidades para prevenir, anticipar, el riesgo, protegerse del daño y conseguir ayuda. Encontramos un 40% con presencia de alcohol excesivo, un 54 % de tabaquismo, un 19 % presenta enfermedad psiquiátrica previa.

Mas preocupante resulta que en el 23% se los casos se trata de lesiones auto inferidas. Lo que en nuestro país se conoce como quemado a lo Bonzo. Este es sin duda un problema médico social grave que ha pasado inadvertido.

Se suma  una elevada prevalencia  de obesidad, EPOC, Hipertensión, Diabetes que agrava el cuadro de base y agrega dificultades al tratamiento, la rehabilitación y el reintegro psicosocial.

Perfil de Quemados Graves. HUAP. 2005

Promedio de Edad 43 años
% SCQ 37%
Fuego 73%
Injuria Inhalatoria 38%
Alcohol Excesivo 40%
Tabaquismo 54%
Enf, Psiquiátrica previa 19%
Auto agresión 23%

Manejo Clínico Quirúrgico

En el período entre 1980 y 1990  se produjeron avances significativos en el tratamiento quirúrgico que se tradujeron en aumento de la sobrevida. La mayor sobrevida abrió un mayor espacio para complicaciones. Sobrevivieron pacientes de mayor gravedad y complejidad lo que hizo necesario el desarrollo de UPC en los Servicios de Quemados  y la consecuente  incorporación de especialistas en Terapia Intensiva desplazando a los cirujanos del tratamiento clínico.

Actualmente el manejo de grandes quemados es una disciplina clínico quirúrgica. Estos pacientes deben tratarse en una Unidad de paciente Crítico idealmente especializada en el tratamiento de quemados graves. Este es uno de los mejores ejemplos de paciente grave: está en riesgo la vida, y complejo: en su tratamiento deben concurrir de manera simultánea una amplia diversidad de recursos humanos y materiales.

En el  tratamiento del Quemado Grave el trabajo  del Intensivista y el Cirujano son complementarios


En un resumen esquemático de la evolución tipo de estos pacientes es necesario considerar que  el período en UPC se puede extender entre 30 y 45 días. La gran  mayoría requiere  de un período de VM, ya sea por la injuria inhalatoria inicial o mas tarde,  por falla respiratoria acompañando la sepsis. Queda abierta así  la posibilidad de NAVM lo que a su vez agravar la sepsis y traslada el foco de la infección desde la piel al pulmón.

Prácticamente desde el comienzo cursan con falla de coagulación, primero debido al SRIS y luego a la sepsis. Por eso es imprescindible realizar la escarectomía cuando el deterioro de la coagulación es menos importante, en las primeras 72 horas.   

Además del  soporte de las funciones vitales se suman el manejo de las complicaciones médicas  shock, falla renal, falla respiratoria, hemorragia digestiva, infección, coagulopatía,  sepsis entre otras;  las complicaciones derivadas de la cirugía: anemia aguda, poli transfusión, bacteriemia y  las derivadas del procedimiento anestésico: desadaptación   de la ventilación, sobrecarga de volumen.

Paralelamente se realiza  la reparación de la cubierta cutánea lo que implica el manejo quirúrgico de Urgencia: Aseo Quirúrgico y descompresión. La eliminación del tejido quemado, escarectomía, que cuando el compromiso profundo  es superior al 20% de superficie corporal puede requerir más de una intervención, la cobertura temporal y finalmente la cobertura definitiva. En síntesis entre 10 y 15 intervenciones, que por, si mismas suponen una gran agresión y una fuente posible de nuevas complicaciones.

Las  dos líneas de trabajo deben complementarse y potenciarse en beneficio del paciente. Eso implica una cuidadosa planificación estratégica y ante  cada desición un riguroso análisis costo beneficio que supere dilemas clínicos y éticos que a menudo se presentan.

Manejo Inicial

Producida la quemadura el paciente habitualmente recibe alguna asistencia inmediata lo que no es materia específica de este relato pero conviene destacar algunos aspectos trascendentes que de no ser tenidos en cuenta pueden agravar el daño.

El uso del agua fría, que tiene alguna utilidad en las quemaduras menores, puede llegar a agravar la tendencia a la hiopotermia, que siempre está presente en las quemaduras extensas.  La hipotermia produce vasoconstricción lo que, en el caso de las quemaduras de espesor parcial, tiende a acentuar la falla de perfusión de las células epiteliales viables, contribuyendo a la profundización. Debe evitarse.

De igual manera carece de indicación el uso de tópicos antibacterianos. Por una parte maceran facilitando la profundización y por otra seleccionan flora de  de mayor resistencia.

En el caso de las lesiones por fuego es importante establecer el estado de conciencia del paciente al momento de la quemadura. La presencia de alcohol, drogas, fármacos, el antecedente de  patología psiquiátrica  o epilepsia pueden orientar en el sentido de la injuria inhalatoria.

La injuria inhalatoria debe sospecharse en los casos de quemaduras por fuego en lugares cerrados o cuando exista una gran exposición a  gases o humo.

Son también indicadores, aunque no determinantes: Quemaduras por fuego en cara, cuero cabelludo, cuello o tronco superior.  Vibrisas chamuscadas. Eritema o edema o partículas de carbón en la orofaringe. Esputo carbonáceo.  Disfonía, estridor, taquipnea, disnea. Si se agrega desorientación puede estar presente una intoxicación por CO.

Si existe una sospecha fundada de injuria inhalatoria y el equipo de rescate tiene las condiciones para hacerlo, el paciente debe intubarse. Téngase  presente que con mucha probabilidad el paciente necesitará en el futuro inmediato una fibrobroncospía por lo tanto el  TOT en lo posible deberá tener un diámetro suficiente para permitirla. Habitualmente 8.5. Nunca se debe intubar por vía nasal.

Inicialmente debe ventilarse con O2  100%

Primera atención


En las condiciones de nuestro país un número cercano al  50% de los pacientes proviene de Regiones y en  la Región Metropolitana  sólo un tercio ingresa directamente al Hospital de Urgencias Asistencia Pública el resto ingresa a través de un Servicio de Urgencia a un Hospital Base en donde se realiza la primera atención.

Primera atención hospitalaria


Aplicados los principios básicos del ABC los objetivos de la primera atención son: Reanimar, establecer el diagnóstico, resolver las urgencias quirúrgicas y proteger  de la contaminación y si se trata de un paciente grave preparar el traslado.

Reanimación


La reposición de volumen tiene el objetivo de reponer la perfusión tisular evitando la hipovolemia, la hipotensión, la hemoconcentración  y también el edema. Estas  condiciones agravan el pronóstico comprometiendo  todos los órganos y sistemas. Son particularmente significativas en esta etapa la disfunción cardiaca en los pacientes mayores, la falla renal y la tendencia a la profundización de las quemaduras de espesor parcial.

Utilizamos como guía para la reposición la Formula clásica de Parkland: 4 cc suero Ringer Lactato x %  SCQ  x Kg / peso.

La  injuria inhalatoria, debido a la inflamación del tejido pulmonar y a su repercusión sistémica genera una demanda de volumen adicional. En esos casos aumentamos el aporte a    5,6 cc x % SCQ x Kg /peso.

Cuando la reposición se inicia tardíamente la falla de permeabilidad se agrava y las necesidades de volumen de reposición aumentan. En estos casos aportamos igualmente alrededor de  5,6 cc x % SCQ x Kg /peso. No debe olvidarse que para los efectos de los cálculos de reposición  en 24 horas la hora 0 es el momento del accidente.

Utilizamos  como guía la administración del 50% del volumen en las primeras 8 horas y en las siguientes 16 horas el otro 50%. Sin embargo, en las condiciones de una UPC esto debe ser ajustado en función de los resultados del monitoreo clínico y de laboratorio: PAM, Diuresis horaria, Hematocrito. De lo que se trata es mantener la diuresis en 0.5 ml/kl/hora

En los casos de Quemaduras por paso de corriente eléctrica de alta tensión la extensión deja de ser el parámetro determinante en el cálculo de volumen. La principal amenaza es la falla renal debido a mioglobinuria secundaria a la destrucción muscular. El aporte se ajusta hasta alcanzar diuresis de 100 ml hora.

La causa mas frecuente de tendencia a la hipotensión a pesar de la reposición es falta de volumen por lo que, en primer lugar,  aportamos bolos de la solución programada hasta recuperar presión, postergando el uso de drogas vaso activas debido a que  como efecto secundario pueden favorecer la profundización de las quemaduras de espesor parcial y enmascarar la falta de aporte.  El monitoreo invasivo   ayuda a precisar la indicación.

El Diagnóstico

Distinguimos tres tipos de diagnóstico.

Diagnóstico Presuntivo. Quien tenga alguna experiencia puede, a partir de los datos de la anamnesis, agente, cantidad de energía, tiempo de exposición, edad, características ambientales del escenario de la quemadura puede hacer una primera aproximación diagnóstica.

Al momento del ingreso la observación directa complementa esa información permitiendo un Diagnóstico Inicial. Sin embargo el Diagnóstico Definitivo de extensión y profundidad de la quemadura  es quirúrgico y sólo es posible realizarlo con certeza después del aseo quirúrgico inicial. Es este el diagnóstico útil para establecer la gravedad y complejidad del paciente y los recursos que serán necesarios para su atención. Aquí cobra importancia el Indice de Garcés.

En las condiciones de nuestro país los Quemados Graves, Críticos y de Sobrevida Excepcional tienen, por Ley,  Garantía de atención y son derivados al Servicio de Quemados del Hospital de Urgencia Asistencia Pública que opera como Centro de Referencia Nacional.

Aseo Quirúrgico Inicial


Entendemos por aseo quirúrgico: Asear. Retirar el tejido necrótico desprendido. Proteger de la contaminación.

Aseo Quirúrgico Inicial. ¿Cómo lo hacemos?

Cubrimos la mesa quirúrgica con campos estériles impermeables tanto para proteger la mesa como para proteger el paciente.

Hacemos un primer aseo por arrastre. Utilizamos Clorhexidina al 2% diluida al décimo en agua destilada o Ringer.

Efectivamente al 2% puede ser irritante en superficies cruentas pero no lo es cuando se la diluye al 0.2 % y mantiene  sus capacidades como solución jabonosa.

Rasuramos todas las zonas quemadas y sus contornos lo que evita posteriores acúmulos de exudado seco adheridos. Excluimos siempre las cejas porque son poco significativas en extensión y de muy lenta reposición. Incluimos siempre el cuero cabelludo ya que es la única manera de descartar efectivamente las quemaduras en esa zona y facilita el aseo en un paciente que con mucha probabilidad tendrá un período de inmovilidad forzada en VM.

Luego secamos y  procedemos a  instalar nuevos campos quirúrgicos.

Recién en este momento es posible realizar con certeza el Diagnóstico de extensión y profundidad y establecer el índice de Gravedad. También es este el momento de evaluar la presencia de compresión  en los miembros o restricción en tórax y abdomen debida a quemaduras profundas circulares.

Inmediatamente debe procederse a la descompresión realizando escarotómía, fasciotomía y de ser necesario abriendo cada compartimento muscular que lo necesite. Debe recordarse que, diagnosticada la compresión, la descompresión es una indicación de urgencia. Cuando más se dispone de seis horas desde el momento de la lesión para realizarla. Posteriormente se producirá daño secundario a la isquemia por compresión, a la restricción respiratoria o al síndrome de compartimento abdominal.

En general manejamos el tronco expuesto. Eventualmente lo cubrimos sin comprimirlo sólo para efectos del traslado.

Las extremidades las cubrimos, con sus segmentos colocados  en posiciones funcionales, con un apósito primario: membrana micro porosa fijada con una venda de gasa. Nunca con vendaje elástico porque contribuirá a comprimir. Usamos vendas apósito como apósito secundario fijando con venda de gasa y colocamos vendaje tubular para facilitar la mantención en posiciones de drenaje.

Urgencias Quirúrgicas

Quemaduras Profundas  Circulares,  “en manguito” constituyen Urgencias Quirúrgicas.  Estas quemaduras comprometen la  perfusión distal, dificultan el retorno venoso, mas tardíamente pueden impedir el llene arterial, producen síndrome de compartimento en los miembros y el abdomen o condicionan restricción respiratoria en el tórax. Son indicación perentoria de escarotomía o fasciotomía...

El objetivo  del procedimiento es lograr la descompresión asegurando la perfusión. Se debe mejorar tanto el llene arterial como el retorno venoso. En quemados graves esto  implica, abrir la piel quemada,  el celular y la fascia. En los casos de exposición prolongada a fuego directo puede ser necesario  abrir directamente los  compartimentos aponeuróticos comprometidos comprobando la viabilidad de la musculatura.

Tratamos de respetar la piel sana y las zonas en las que el compromiso se limita  a la dermis superficial. Cuando lo último no ocurre el paciente epidermiza   con importantes secuelas en las cicatrices de la escarotomía. Si la descompresión se retarda el pronóstico se deteriora. Se instala un síndrome de compartimento que lleva a la necrosis  de la masa muscular lo que se pone en evidencia a través de mioglobinuria en la orina y elevación de la CKT en el Laboratorio.

Cuando la escarotomía se realiza tardíamente, después de las seis horas de evolución, con el síndrome de compartimento instalado, mioglobinuria y CK elevada puede producirse un mayor deterioro del estado general debido al paso a la circulación de productos de la necrosis de manera semejante a lo que se observa en el síndrome de aplastamiento. Aumentará temporalmente la mioglobinuria y la CKT.

Como resultado de la reposición hidroelectrolítica la compresión aumenta debido a la salida de líquido al intersticio por aumento de la permeabilidad secundaria a Respuesta Inflamatoria Sistémica. Esto obliga a una reevaluación periódica de la perfusión distal, al menos cada seis horas.

En los casos de Quemaduras por corriente eléctrica de alta tensión se produce una situación particular. La magnitud de la lesión no se pone en evidencia de inmediato. La energía eléctrica daña a través de dos mecanismos. Uno directo generando hidrólisis y otro indirecto, resultado del calor producido por la resistencia al paso de la corriente. Se sabe que la resistencia de cada tejido es diferente. Es menor en vasos y nervios, es mayor en huesos y tendones. Así resultan dañados los músculos en profundidad, se produce rabdomiolisis, a pesar de eso la piel aparece intacta. En estos casos la mioglubinuria y la elevación de la CKT tienen más valor diagnóstico y pronóstico que la simple observación. Aquí  es necesario realizar amplias fasciotomías comprobando  la indemnidad de la musculatura, abriendo los compartimentos aponeuróticos comprometidos.

Cuando  hay compromiso de axila, codo, muñeca, hueco poplíteo, tercio distal de pierna es necesario  descartar la compresión de los paquetes neuro vasculares. Para esto puede ser necesario abril piel sana. Estas son lesiones rápidamente evolutivas y es imprescindible revaluarlas cada seis horas.

Quemaduras profundas de comprometan mas de dos tercios del contorno torácico pueden producir restricción respiratoria. Es necesario descomprimir ampliamente asegurando la mecánica ventilatoria. La misma situación en el abdomen puede producir aumento de la presión intra abdominal. En estos casos es posible monitorearla y si se constituye un síndrome de compartimento también deberá liberarse. En la práctica, en presencia de una quemadura profunda circular en estos segmentos procedemos a descomprimir preventivamente.

Reparación de la cubierta cutánea. Principios generales de la reparación


Dependiendo de la profundidad de la lesión la reparación de la cubierta cutánea en quemaduras puede producirse espontáneamente o requerir de procedimientos quirúrgicos para conseguirla.

El factor determinante del pronóstico es el potencial  reparativo  espontáneo  de la piel. Esto depende de la población de células epiteliales que haya permanecido indemne, fundamentalmente los queratinocitos y de  su viabilidad la que, a su vez, esta condicionada, principalmente, por la eficacia de la perfusión.

Incorporando esa observación nuestro  Protocolo Terapéutico se basa en dos ejes conceptuales.

1.- Protección de los queratinocitos viables en las quemaduras de espesor parcial. Desde este punto de vista  la profundización debe ser entendida como una complicación evitable. La profundización aumenta el riesgo de muerte.

2.-Escarectomía precoz y cobertura inmediata, temporal o definitiva, en las quemaduras de espesor total.

Estimar la viabilidad de los queratinocitos en las quemaduras de espesor parcial puede ser una tarea compleja para quién no tenga una gran experiencia en la diversidad de presentaciones de estas lesiones. En esos casos es preferible proteger y diferir la desición de escarectomizar hasta que la clínica despeje el interrogante.

La protección del queratinocito supone asegurar su perfusión evitando, a nivel sistémico, la hipotensión, la isquemia, la hipoxia, la hemo concentración, el edema, a nivel local. la maceración,  la humedad y el micro traumatismo repetido La humedad facilita la colonización e infección por Gram negativos. La colocación de cremas o ungüentos tópicos macera profundiza y selecciona flora resistente.

Para evitar la humedad y la maceración, reducir la contaminación, retener la fracción orgánica del exudado, las proteínas de la reparación, los mediadores y los factores  de crecimiento liberados in situ usamos,  como apósito primario, membranas semipermeables o micro porosas, biológicas o sintéticas, Existen una gran   variedad en el mercado. Sobre ellas colocamos una venda apósito como apósito secundario para absorber la humedad.

Escarectomía. Cubierta Inmediata


Tradicionalmente se habla de escarectomía precoz cuando se realiza antes del 4º día de evolución. Por las razones que ya se han  señalado, se facilita el procedimiento y mejoran las expectativas cuando, con los recursos humanos y materiales adecuados, se adelanta a las primeras 24 a 48 horas. Entonces el paciente aún no se ha deteriorado, el sangrado es menor, disminuye la masa de mediadores que mantiene el SRIS.  Después del 5º día el SRIS está instalado, aparece la falla de coagulación, la infección local se transforma en invasiva.

Nosotros realizamos la escarectomía lo antes posible. Cualquiera sea el tipo de escarectomía que se utilice en grandes quemados el procedimiento debe concluir con la herida cerrada temporal o definitivamente. De otra manera la brecha cruenta es fuente de nuevas complicaciones.

Alternativas en escarectomía

Es posible realizar escarectomía tangencia, eliminando sólo el tejido comprometido y total, eliminando todo el espesor de la piel llegando a la fascia y se ese lecho no fuera adecuado para recibir un injerto vamos directo al plano muscular.

La escarectomía tangencial permite conservar el celular y obtener un mejor resultado en cuanto a forma pero, en grandes quemados, produce mayor sangrado y  hay mayores dificultades para la hemostasis lo que limita la extensión y eleva el riego quirúrgico del procedimiento por lo que en general no permite extenderse más allá del 20 % de la superficie corporal. Además el celular presenta  un alto riesgo de desecarse reproduciendo la escara, llevando a la pérdida la cobertura y obligando a repetir el procedimiento lo que deteriora el pronóstico. Tampoco resulta útil cuando el paciente está intensamente edematizado. Entonces es posible predecir  con toda certeza que la escara volverá a reproducirse.

La escarectomía total, en manos de un equipo experimentado, con un adecuado conocimiento de la anatomía de la circulación de la piel, tiene un sangrado menor, la hemostasia es mas sencilla, dependiendo de la localización permite eliminar hasta un 40% de la superficie corporal en un tiempo, deja un lecho cruento muy buenas condiciones para recibir cobertura. La necesidad de un procedimiento secundario es excepcional. Estéticamente el resultado es mas pobre porque se pierde el contorno y deja en evidencia los relieves musculares.

¿Cuándo escarectomía tangencial?

En la cara. En escarectomía inferiores al 20% en pacientes mesomórficos seleccionados. Deben ser excluidos los pacientes que tengan alguna causa de base que limite la eficacia de la perfusión periférica como: Obesidad, Diabetes, EPOC, Tabaquismo, Hipertensión, cardiopatía, enfermedad arterial oclusiva. 

¿Cuándo Escarectomía total?

Cuando el riesgo vital sea elevado. En escarectomiza superiores al 20% de superficie corporal. Menores al 20% pero con compromiso de la perfusión en los casos señalados anteriormente.

Cobertura temporal

Es necesario cerrar la herida para: evitar la pérdida de líquidos y proteínas, eliminar la puerta de entrada a la infección, reducir la pérdida de calor y favorecer la preparación del lecho receptor para la cobertura definitiva.

Utilizamos dos alternativas: Heteroinjerto irradiado criopreservado,  Homoinjerto (cadáver) irradiado criopreservado. Ambos tratados con el rigor  que exigen los Bancos de Piel a Nivel Internacional, con las mismas exigencias que para un trasplante de órgano,  para descartar el riesgo de enfermedades  trasmisibles.

Dada la limitada disponibilidad de Homo injerto, nuestra primera elección es Hetero injerto. Reservamos el Homoinjerto para el momento en que hemos conseguido superar la fase de mayor riesgo vital, concluida la escarectomía, asegurada la calidad del lecho receptor y controlada la infección. Excepcionalmente utilizamos Homoinjerto cuando queremos proteger queratinocitos en riesgo ya que no sólo estamos colocando un “apósito biológico” sino aportando proteínas de la reparación, mediadores y factores de crecimiento que mejoran la viabilidad de las células epiteliales viables.

El Manejo en UPC

El manejo en UPC desde el punto de vista clínico, en lo esencial, no es diferente del manejo de otros pacientes críticos. Lo particular está dado por la presencia de una herida extensa que implica una gran  puerta de entrada  a la infección y es a la vez fuente de contaminación para el Servicio; por la injuria inhalatoria cuando la hay y por un tipo de  tratamiento quirúrgico que, a diferencia de otras patologías, no se resuelve en un solo evento sino necesita de intervenciones repetidas, cada tres o cuatro días, y cada una de ellas significa un nuevo riesgo de descompensación.

El monitoreo es esencial en el seguimiento


Son importantes en el monitoreo clínico:

- Oximetría.
- Pulso, Presión Arterial. En general, resulta más eficaz el uso de línea arterial particularmente si las extremidades están comprometidas.
- Temperatura.
- Diuresis horaria.
- El Balance Hídrico es una referencia poco confiable debido a la imprecisión en la estimación de las pérdidas. Es preferible el peso diario pero exige equipo especial.
- La presión venosa  Tiene utilidad relativa y la pierde cuando el paciente esta en VM.

En el Monitoreo de Laboratorio

- Hemograma. Electrolitos plasmáticos. Pruebas de coagulación. Protrombina. TTPK. Plaquetas.
- Glicemia. Creatinina y nitrógeno ureico.
- Gasometría.
- PCR
- Calcio. Fósforo. Magnesio.
- CKT. Ph urinario, mioglobinuria  en quemaduras eléctricas y en síndromes de compartimento en quemados por fuego mantenido.
- Cultivos cuantitativos seriados de los distintos focos.

Nutrición


Impedir el deterioro nutricional constituye otro  pilar básico del tratamiento.

Comenzamos a alimentar precozmente, en lo posible dentro de las primeras 6 horas de evolución por vía enteral continua con sonda naso yeyunal lo que adicionalmente permite reducir los ayunos preanestésicos.

Las Intervenciones quirúrgicas

En el Tratamiento Quirúrgico de los Grandes Quemados se da, como se ha dicho, una situación particular. No se resuelve en un evento quirúrgico aislado. Requiere de una secuencia planificada. Las intervenciones quirúrgicas van a mejorar progresivamente al paciente, pero, pueden ser fuente directa o indirecta de nuevas complicaciones. La planificación de cada evento debe ser realizada cuidadosamente por el equipo compuesto al menos por Intensivista, Anestesiólogo y Cirujano.

El Nº de Intervenciones es proporcional a la gravedad. Graves: 7 a 10 Intervenciones. Críticos 11 a 14. Sobrevida Excepcional 15 a 20.

Ante la indicación quirúrgica se plantea la Interrogante clásica. ¿Intervenimos ahora o esperamos mejores condiciones? En nuestra opinión: si el paciente está mal y no lo intervenimos lo más probable es que mañana esté peor. Es en este momento cuando cobra mayor relevancia el análisis riguroso costo beneficio, en el marco de un plan estratégico previamente definido, sin eludir los dilemas clínicos y éticos que se presentan.

La a complejidad de las intervenciones quirúrgicas son  proporcionales  a la gravedad del paciente, el objetivo de la intervención y el período de evolución en que se encuentre.

Los factores principales que determinan la complejidad de una intervención quirúrgica en paciente quemado grave son: Extensión de la Quemadura. Extensión de la agresión quirúrgica: Escarectomía y/o injerto. Necesidades de Monitorización. Patología Asociada. Ventilación Mecánica. Falla Orgánica. Indice de Masa Corporal. Posición: Prono, Supino. Edad: sobre 65 años.

Hablamos de Cirugía de Alta Complejidad en las siguientes condiciones: Paciente de UTI o Intermedio con monitorización estricta. VM con o sin injuria inhalatoria. Falla de órgano o sistema. SCQ > 20%.  IMC > 40. Escarectomía y/o injerto > 15%.

Un tema muy relevante en las intervenciones de Quemados graves es la temperatura. El  paciente tiende rápidamente a la hipotermia debido a la  falla de termorregulación. Se  suma  un gran volumen de fluidos EV en los que, a pesar del  los  calentadores, suelen no alcanzar una  temperatura adecuada y el uso de líquidos para aseo que igualmente tienen una temperatura menor de 37º. Nuestra manera de reducir el impacto de la hipotermia sin limitar la eficacia de la intervención es limitar el tiempo operatorio a dos horas y aumentar el número de cirujanos a cuatro.

Hablamos de Cirugía de Mediana Complejidad cuando se trata de un Paciente de UTI o Intermedio con monitorización estricta. En VM con o sin injuria inhalatoria.  IMC  entre 30 y 40.  SCQ entre 11 y 20%. Escarectomía y/o injerto entre 11 y 15%.
En este caso resultan suficientes  3 cirujanos.

Hablamos de  Cirugía de Baja complejidad, cuando se trata de pacientes que no requieren monitorización estricta. IMC < a 30. SCQ menor al 10%. En estos casos basta con dos cirujanos

Cierre definitivo e Infección

El control de la infección, el tratamiento de la infección es el cierre de la herida. Para injertar sólo se necesita lecho cruento con completa ausencia de tejido necrótico, sin granulación, con buena perfusión y un bajo número de gérmenes por gramo de tejido. No es necesaria la ausencia de gérmenes. El injerto es parte del tratamiento de la infección. Particularmente el injerto expandido. Bien indicado su prendimiento es siempre superior al 90%.

En Síntesis

En síntesis el manejo de grandes quemados  supone un esfuerzo de colaboración entre un conjunto de profesionales para sostener las funciones vitales, anticipar y tratar las complicaciones y  reparar la cubierta cutánea. Esto supone el manejo en una UPC idealmente especializada en el tratamiento de Quemados. El tratamiento habitual requiere de hospitalizaciones prolongadas mayores de treinta días y de un número de intervenciones no menores de 10. Cada una de ellas representa una nueva oportunidad de descompensación por lo que deben ser cuidadosamente planeadas en el marco de una Planificación Estratégica con un riguroso análisis de costo beneficio sin eludir los dilemas clínicos y éticos que pueden presentarse.

Porcentaje de Mortalidad por Grupo de Gravedad Análisis comparativo3

Grupo Letal Crítico Grave
2000-2004 91,1 75,4 25,7
2005 87,5 35,5 17,1
2006-2007 70 37,5 22,2

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