Manejo: ¿Es la diabetes mellitus tipo 2 una enfermedad quirúrgica?

 

 

Dimensionando el problema 

La Diabetes Mellitus (DM) se estima que afecta a 150 millones de personas alrededor del mundo, siendo 35 millones pertenecientes a nuestro continente y más de la mitad (54%) a América Latina y el Caribe.  Se proyecta que estos valores se dupliquen para el año 2025.  En Chile, la prevalencia global de DM, demostrada por la Encuesta Nacional de Salud fue de 7,5%  elevándose a un 13% en el grupo de 45 – 59 años y 23,1% sobre los  60 años.

Si tomamos en cuenta que  la expectativa de vida en Chile ascendió  a 80 años en las mujeres y 73 años en los hombres consideramos que el actual sistema sanitario requiere adaptarse a la carga de enfermedades que afectan al adulto mayor, entre ellas la DM. En consecuencia uno de los objetivos sanitarios para la década del 2000 – 2010 fue frenar el  aumento de la mortalidad por DM, manteniendo la tasa estandarizada por edad en 14 x 100.000 habitantes.

De acuerdo a los últimos datos disponibles, no se ha podido frenar la tendencia ascendente, mostrándose una tasa 21,2 x 100.000 habitantes en el 2006, lo que corresponde a un total de 3.415 personas fallecidas.

Características de la enfermedad

El problema es más complejo aún, cuando consideramos que la obesidad es  el factor de riesgo más importante para la DM2. Así el 90% de personas con DM2 tienen exceso de peso y mayor adiposidad y un 30% de obesos padecen DM2. Esto representa un serio y creciente problema de salud pública en nuestro país.

Por otro lado, la DM2 es una enfermedad progresiva, que hasta la actualidad solo se logra mantener y evitar su avance, en la mayoría de las veces inexorable, hacia las complicaciones ya conocidas. Muestra de aquello son las cifras de amputación en estos pacientes (una pierna amputada cada 30 segundos en alguna parte del mundo) y de mortalidad (una persona cada 10 segundos, la mayoría por ACV).

Esta característica está dada, a su vez, por una pérdida también progresiva de la función y masa ß-celular de los islotes pancreáticos, incluso desde estadios previos al diagnóstico (estados de resistencia insulínica e intolerancia a la glucosa), considerando que al momento del diagnostico de la DM2 ya se ha perdido al menos un 50% de esta función celular, según estudios del UKPDS.

Manejos actuales

Las líneas de manejo actual incluyen una serie de medidas dietéticas y modificación del estilo de vida, sumados a los tratamientos farmacológicos orales o remplazo insulínico en los estados avanzados.  Lamentablemente este manejo en varios casos trae consigo limitaciones que escapan de los objetivos propuestos, como los de mantener una glicemia (mg/dl)  en ayuno <120 y postprandial <160 y cifras de HbA1c <6,5% que son los necesarios para realmente tener un impacto en la progresión y evitar las complicaciones de esta enfermedad metabólica.

Estudios conocidos como el UKPDS sobre 15 años de seguimiento,  muestran que el 65% de los DM2 no cumplen el objetivo de la HbA1c y al comparar grupos de manejo convencional vs intensivo solo este último cumple las metas pero que al final de un año fallan.

Estas limitaciones del manejo convencional son debidos a varios factores como costos, tasa de respondedores se deteriora con el tiempo, ganancia de peso, hipoglicemia, efectos gastrointestinales, falta de educación y concientización de los pacientes, limitaciones propias del alcance terapéutico, entre otras.

Desafíos

Planteado así el problema, nace varios desafíos en torno a este complicado desorden metabólico, siendo necesario para lograr un adecuado control de la misma influir por algún mecanismo sobre la estimulación de los islotes pancreáticos, lograr preservar o mejor aún regenerar la función y masa de las células ß de los islotes y lograr una efectiva coordinación entero – hormonal; por consiguiente corregir o remitir la DM2?

La respuesta sí que conmocionaría al mundo científico y cambiaría muchos paradigmas de esta enfermedad hasta la actualidad no del todo conocida.

Las mayores aproximaciones a estas respuestas han venido de observaciones de pacientes sometidos a ciertas intervenciones quirúrgicas. Curiosamente estas observaciones son antiguas y datan de 1923 cuando Murry et al. publica “The amelioration of diabetes mellitus following subtotal gastrectomy” al observar mejoramiento o remisión de pacientes diabéticos después de gastrectomía con gastroyeyunostomía por enfermedad ulcerosa.

Posteriormente observaciones en pacientes obesos y diabéticos tipo 2 sometidos a cirugía bariátrica, especialmente bypass gástrico o derivación biliopancreática, ponen en alerta un mecanismo entero - humoral que conduce a una regulación del metabolismo de los carbohidratos independientes de la baja de peso posterior. Este mejoramiento de la condición metabólica que ocurre desde los días próximos a la cirugía, que condicionan al paciente a abandonar los antidiabéticos desde el momento del alta hospitalaria hizo pensar que no se trata de un efecto secundario de estos procedimientos sino una nueva condición fisiológica debido a los cambios anatómicos realizados. 

Este fenómeno no se explica por el hecho de una mejor acción insulínica debido a una disminución de su resistencia, ya que esto solo ocurre cuando el individuo a logrado perder una buena parte de exceso de grasa, sobre todo visceral, al cumplir los 6 – 12 primeros meses posterior a la cirugía. Reforzando este concepto, no se observan cambios precoces similares cuando el paciente es sometido a un procedimiento puramente restrictivo, a pesar de tener tasas de pérdida del exceso de peso parecido.

Evidencia

Actualmente existe evidencia fehaciente que la cirugía bariátrica es una herramienta eficaz para mejorar el síndrome metabólico en pacientes obesos. Un meta-análisis de Buchwald et al.(JAMA 2004) con 22.094 obesos reporta una mejoría de la DM2 en un 86%,  Dislipidemia en un 70% e Hipertensión arterial en un 61,7% sometidos a algún tipo de cirugía bariátrica. Con mayor impacto metabólico en procedimientos mixtos o mal-absortivos como la derivación biliopancreática y bypass gástrico en “Y” Roux, que logran remitir la DM2 en un 98% y 84% respectivamente.

A inicios de este año el mismo autor publicó un nuevo meta-análisis con 135.246 pacientes y un seguimiento posterior a los 2 años,  mostrando una remisión de la DM2 en un 95,9% y 70,9% en los mismo procedimientos señalados anteriormente. Observando mínimas variaciones a lo largo del tiempo y que tal vez tenga que ver con reganancia de peso en algunos casos, objetivando que en tales casos la reaparición de la DM2 es menos agresiva que la mostrada antes de la cirugía.

El estudio Greenville (EUA) sometió a 165 pacientes con DM2 a bypass gástrico y 83% permanecieron en remisión en 14 años de seguimiento.

Mecanismos de resolución de la diabetes posterior a  cirugía bariátrica

Teoría básica

La pérdida de peso posterior a estos procedimientos, la dieta hipocalórica y en menor cantidad distribuidas a lo largo del día reducen los niveles de glucosa plasmática. La perdida de grasa visceral provoca un aumento en la sensibilidad a la insulina, adiponectina y receptores de insulina en el músculo. Además, de disminuir los lípidos intramusculares, acyl-CoA y estimulación de la célula ß. Sin embargo los mecanismos resultantes de la pérdida de peso y la disminución de la ingesta no explican por sí solos el mejor control glicémico inmediato a la cirugía, sugiriendo mecanismos adicionales entero-hormonales.

Rol de las hormonas intestinales

Teoría del Intestino Proximal

La exclusión del duodeno y el yeyuno proximal del tránsito de nutrientes, prevendría la secreción de supuestas señales que promoverían la resistencia insulínica y por lo tanto la DM2.

Rubino plantea la hipótesis que si se realiza una exclusión duodenal (bypass del intestino proximal) se logran efectos antidiabéticos sin requerir ningún otro método restrictivo.  Realizó una experiencia con ratas Goto-kakizaki (modelo diabético no obeso) a las que realizó una gastroyeyuno anastomosis. Cuando no cerró el píloro no obtuvo ningún resultado en la glicemia, ya que una parte del alimento igualmente pasaba a través del duodeno. Al cerrar el píloro, observó que hubo mejoría en sus niveles de glicemia (efecto antidiabético).  

Rol de la Ghrelina

La Ghrelina es una hormona orexígena que tiene un efecto diabetogénico y es secretada principalmente en el fondo gástrico. Al administrar Ghrelina exógena se produce un aumento del cortisol, GH y epinefrina (3 de las 4 hormonas contra reguladoras) y disminuye la adiponectina, la hormona sensibilizadora de insulina En todos los procedimientos bariátricos que excluyen esta porción gástrica se ha observado una disminución importante de los niveles de Grhelina, contribuyendo a la regulación de la glicemia.

Teoría del Intestino Distal

El péptido insulinotrópico dependiente de la glucosa (GIP) y el péptido similar al Glucagón (GLP-1) son la clásicas incretinas que producen el aumento de la secreción de insulina posterior a la ingesta de alimentos.  La rápida entrega de nutrientes no digeridos en el intestino distal, lo que ocurre en todos los procedimientos bariátricos mal-absortivos, aumenta la producción de GLP-1 por parte de las células L localizadas en el íleon. 

Esta incretina produce una rápida y efectiva señal pancreática para la secreción de insulina. Además estudios han demostrado que produce una proliferación y efecto antiapoptósis de la célula ß del páncreas en animales de experimentación, con lo que se lograría regenerar la función pancreática revirtiendo este proceso metabólico.

Este mecanismo pudiera explicar algunas de las, antes llamadas complicaciones raras, del Bypass como la Nesidioblastosis o hipoglicemia postprandial.

Actuales propuestas

Existe una variedad de  procedimientos propuestos para el control metabólico y corrección de la DM2, con mayor o menor impacto metabólico. Todas ellas basadas en alguna teoría o combinación de las expuestas anteriormente.

En la actualidad no existe duda en cuanto al impacto metabólico de la cirugía bariátrica en pacientes obesos, sobre todo de los procedimientos mal-absortivos. El desafío actual es reproducir estos resultados en pacientes con DM2 no obesos sometidos a estos procedimientos. Hasta ahora no se han estandarizado ninguno de los procedimientos que se están realizando para estos casos y todos forman parte de protocolos de experimentación, que por lo demás son promisorios.

Procedimientos Restrictivos  

Procedimientos como la banda gástrica ajustable, la gastroplastía vertical en banda ya abandonada y actualmente la gastrectomía tubular vertical, si bien son técnicamente más sencillos y seguros no poseen un mayor impacto metabólico comparado con técnicas mixtas, logrando una remisión de la DM2 entre un 48 – 68% de los casos.

Procedimientos Mal-absortivos

Parece ser que el modelo metabólicamente más aceptado es el Bypass gástrico, ya que incluye varias de las teorías mencionadas para el control glicémico y con una morbimortalidad aceptable. Actualmente el capítulo latinoamericano de la Federación internacional de cirugía de la obesidad y metabólica (IFSO) mantiene un protocolo multicéntrico, del cual nuestro equipo participa, para realizar Bypass gástrico convencional a pacientes con DM2 e IMC < 35. Nuestra experiencia de equipo ha mostrado al momento cifras promisorias en cuanto a la remisión de esta patología.                  

 

Otros procedimientos de mayor envergadura como la Derivación Bilio-pancreática o Switch Duodenal si bien es cierto son los más eficaces en cuanto al impacto metabólico, logrando una remisión de hasta un 98% de los DM2, son técnicas más complejas, con mayor morbimortalidad y menor calidad de vida.

 

Otros Procedimientos

 

El Bypass Duodeno-yeyunal se basa en la teoría del intestino proximal para lograr el control glicémico.  Varios ensayos en pacientes DM2 no obesos se están realizando, con resultados alentadores y pérdidas de peso variables pero que se estabilizan posteriores a los 3 – 6 meses. Cohen RV reporta 24 pacientes con remisión importante de la DM2. 

Otro de los procedimientos propuestos por Depaula AL. es la Interposición Ileal, que consiste en interponer un segmento de íleon en el duodeno proximal, asociándola a una gastrectomía vertical tubular. En Junio de este año, el autor reporta 69 pacientes no obesos (IMC <30) y una resolución del 95,7% de la DM2, con una morbilidad del 7,3% en un promedio de seguimiento de 21,7 meses.

¿Que pacientes DM2 se beneficiarían?

Sin duda no todos los pacientes con DM2 son susceptibles de tales intervenciones. Los protocolos actualmente aceptados mantienen varios criterios de inclusión/exclusión que garanticen el mayor beneficio con riesgo aceptable, como:

1) Limitación de edad hasta los 60 o 65 años
2) No mayor a ASA II
3) Sin complicaciones crónicas de la DM2 
4) Tiempo de evolución de la DM2 no mayor a 5 o 10 años 
5) Garantizar reserva pancreática con niveles de Péptido C > a 1 o 1,5 
6) Descartar DM2 autoinmune mediante determinación de anticuerpos. 

Además cualquier protocolo que se inicie para este fin, debe contar con una aprobación del comité ético y de los respectivos consentimientos de los pacientes para ser sometidos a cirugías no estandarizadas y seguir manejos de evaluación preoperatoria y seguimiento postoperatorio multidisciplinario.

 

Referencias

- Marion L. et al.Narrative Review: Effect of Bariatric surgery on type 2 diabetes mellitus. Ann Inter Med. 150, 2009

- Buchwald H. et al. Weig htand type 2 diabetes after bariatric surgery: Systematic review and meta-analysis. Am. J. of Medicine. Marzo 2009

- DePaula AL et al. Laparoscopic ileal interposition associated to a diverted sleeve gastrectomy is an effective operation for the treatment of type 2 diabetes mellitus patients with BMI 21-29. Surg. Endosc. Jun 2009

- Ferzli GS et al. Clinical improvement after duodenojejunal bypass for nonobese type 2 diabetes despite minimal improvement in glycemic homeostasis. World J Surg. Mayo 2009

- Mingrone G. Role of the incretin system in remission of type 2 diabetes following bariatric surgery. Nut. Met. & CV diseases. 18, 2008

- Subhash K. et al. Bariatric surgery for morbid obesity – A cure for metabolic síndrome?. 

- Folli F. et al. Metabolic aspects of bariatric surgery. The Medical Clinics of NA 91, 2007

- Geloneze B. Cirugia Bariátrica cura a syndrome metabólica? Arq Bras Endoc 50, 2006

- Rubino F, Forgione A, Cummings DE, et al.: The Mechanism of diabetes control after gastrointestinalsurgery reveals a role of the proximal small intestine in the patophysiology of type 2 diabetes. Ann Surg. 2006

- Buchwald H. et al. Bariatric Surgery: A Sistematic Review and Meta-analysis. JAMA 2004

- Gaede P. et al. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. NEJM 2008