Manejo Inicial del Politraumatizado
El propósito del tratamiento en el trauma es lograr un paciente vivo, con las menores secuelas, consiguiendo el tratamiento definitivo en el menor tiempo posible. No es fácil hablar de politraumatizado sin
hacer referencia al manejo propuesto por el ATLS, del Colegio Americano de Cirujanos; sin embargo, por el hecho de desarrollar nuestra actividad clínica en Chile, no podemos dejar de lado las guías clínicas AUGE para el manejo que este grave flagelo, que afecta a nuestra población jóven, en plena etapa productiva de su vida.
Basados en nuestra experiencia clínica, por haber dedicado gran parte de nuestras vidas al estudio y manejo de esta patología, es que nos atrevemos a proponer un manejo inicial adecuado a nuestra realidad, considerando que no contamos con Centros de trauma en Chile.
Descripción y epidemiología del problema de salud
En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de las primeras cuatro décadas de la vida. Como causa global de muerte en todas las edades, el trauma es superado únicamente por el cáncer, las enfermedades cardiovasculares y las enfermedades respiratorias. Directa o indirectamente los traumatismos tienen además alto impacto financiero, por los gastos que generan en atención médica y en días de trabajo perdidos.
Al año 2000 en Chile, de las más de 30.000 personas fallecidas entre los 15 y los 64
años, casi 8.000 lo fueron por causa traumática. Dentro de éstas, los mecanismos más frecuentes a tener presente son los accidentes de tránsito (alrededor de un 50% de los casos), y en menor medida, caídas de altura, heridas de bala, heridas por arma blanca, y aplastamientos.
La muerte en trauma sigue una distribución trimodal, es decir, puede ocurrir en uno de tres períodos de tiempo. La muerte ocurrida en los primeros segundos a minutos es debida a causas difícilmente tratables, como apnea por lesiones cerebrales, de tronco o de médula alta. También lesiones cardiacas o de grandes vasos. En esta etapa solo podemos actuar con “prevención”, es decir, tratar de evitar que el accidente se produzca. Luego viene la “hora de oro” del trauma, donde cobra la mayor importancia nuestro accionar. Allí pueden ser detectadas y tratadas las lesiones que ponen en riesgo la vida. En esta etapa pondremos todo nuestro énfasis. Luego viene una etapa tardía, en que la muerte ocurre varios días o semanas después, debida a sepsis o FOM.
De los factores que influyen en la morbimortalidad de los pacientes politraumatizados, son vulnerables a la acción de los sistemas de salud la oportunidad del rescate y reanimación del paciente, la calificación del personal que atiende al paciente, y la disponibilidad de métodos diagnósticos (por ejemplo, de diagnóstico por imágenes) y terapéuticos eficaces (cirugía, cuidados intensivos). En la atención de estos pacientes son muy relevantes también las decisiones y disposición de traslado interhospitalario cada vez que sea necesario.
En relación a la calificación del personal que atiende al paciente, el ATLS se imparte en Chile hace más de 20 años, formando a médicos en la atención de estos pacientes. Así mismo el PHTLS, para la atención oportuna en el pre-hospitalario. Sin embargo no hay ensayos para demostrar el impacto de un ATLS o similar en la supervivencia y recuperación de estos pacientes, aunque hay algunas pruebas de que las iniciativas educativas mejoran el conocimiento sobre qué hacer en situaciones de emergencia. Además, no hay pruebas de que los sistemas de manejo de trauma que incorporan al ATLS tengan un impacto positivo sobre los resultados. Las investigaciones futuras deberían concentrarse en la evaluación de la incorporación de sistemas de trauma ATLS, tanto dentro de los hospitales y en el sistema de salud, mediante el uso de diseños de investigación rigurosos. Esto confirma lo dicho en la guías AUGE:
“En algunos casos las recomendaciones no aparecen avaladas por estudios clínicos, porque la utilidad de ciertas prácticas resulta evidente en sí misma, y nadie consideraría investigar sobre el tema o resultaría éticamente inaceptable hacerlo. Es necesario considerar que muchas prácticas actuales sobre las que no existe evidencia pueden de hecho ser ineficaces, pero otras pueden ser altamente eficaces y quizás nunca se generen pruebas científicas de su efectividad. Por lo tanto, la falta de evidencia no debe utilizarse como única justificación para limitar la utilización de un procedimiento o el aporte de recursos”.
Preparación:
Para poder atender a un paciente PTZ, no bastan las buenas intenciones. Es fundamental contar con un recinto adecuado a las necesidades propias de estos pacientes. Además es necesario contar con un sistema de rescate pre-hospitalario, coordinado con el intra-hospitalario, el cuál debe ser notificado del traslado del paciente antes de que este sea evacuado del sitio del accidente. Este debe ser recibido en una sala adecuada, con equipos y monitores listos y en buenas condiciones, para el manejo de vía aérea, ventilación y circulación. Soluciones cristaloides y equipos para mantenerlas tibias. Recordar siempre utilizar precauciones universales para evitar contagios no deseables. En nuestro medio contamos con antiparras, guantes, pecheras y mascarillas. Aunque nuestros jóvenes residentes olvidan frecuentemente su uso, luego de recibir por primera vez fluidos corporales en la cara, son los que más exigen que estén presentes.
Triage:
Este es un método de selección de pacientes, basado en sus necesidades terapéuticas y los recursos disponibles para su atención. Esto se hará según el escenario ante el cuál nos encontremos:
Múltiples lesionados. Se atiende primero a los que tienen su vida en riesgo y lesiones múltiples.
Accidentes masivos o desastres. Se atiende primero a los que tienen mayores posibilidades de sobrevivir, con el menor consumo de tiempo, equipo, material y personal.
Pacientes sin signos de vida, es decir, ausencia de movimientos, ausencia de esfuerzo respiratorio, pupilas dilatadas y no reactivas, ausencia de pulso, ausencia de actividad eléctrica no tienen indicación de reanimación y traslado en este escenario.
Evaluación primaria y reanimación:
Cuando nos vemos enfrentados a una situación como esta, es difícil poder actuar en forma ordenada y lógica si es que no hay una preparación mental previa. Hasta hace aproximadamente 20 años atrás, en el box de reanimación el desorden era evidente. Luego llega a Chile un método, que enseña como y que priorizar. Afortunadamente los médicos salen ahora de la facultad con estos conceptos grabados a fuego. A,B,C,D…Sin embargo muchas veces olvidan el apellido. Este es fundamental para lograr resultados óptimos. La evaluación primaria va de la mano con la reanimación. Es decir: “detecto y trato”. No dejarse llevar por deformidades o sangrados evidentes.
A: Vía aérea con control de columna cervical
B: Respiración y ventilación
C: Circulación con control de las hemorragia
D: Déficit neurológico
E: Exposición y control ambiental (prevenir hipotermia)
Reanimación o resucitación: Para resumir recordar :
-Oxigenar y ventilar
-Manejo del shock ( líneas venosas, Suero Ringer lactato)
-Tratar lesiones de riesgo vital
-Monitoreo:
* Frecuencia respiratoria y gases arteriales
* Concentración de CO2 al final de la espiración
* Electrocardiograma
* Oximetría de pulso
* Presión arterial
A: Lo primero es asegurar que la vía aérea esté permeable
• Mantener columna cervical inmovilizada manualmente
• Permeabilizar Vía Aérea con maniobras básicas, o específicas en caso de obstrucción
• Cánula Mayo (paciente inconsciente)
• Oxigenar con mascarilla de alto flujo con 15 lts/min.
• En caso necesario, asegurar vía aérea permeable con vía aérea avanzada (tubo
endotraqueal, máscara laríngea, o combitubo según disponibilidad y destreza del
operador)
• Realizar punción cricotiroídea en caso de fracaso de las maniobras anteriores.
• En accidentes por inmersión no realizar maniobras para eliminar el agua del
estómago, por riesgo de aspiración.
Tips:
- Aunque el paciente venga intubado oro o naso traqueal, nuestra atención comienza por la A. Verificar posición del tubo, ya que pudo desplazarse u obstruirse.
- Si el paciente viene inconsciente, y puedo mantener vía aérea, no es el momento de intubar bajo la indicación de Glasgow 8 o menos. Para prevenir aspiración y traslado, intubo al evaluar la D.
B: Si el paciente mantiene ventilación espontánea efectiva: oxigenar
Paciente sin ventilación espontánea efectiva: Asistir ventilación a una frecuencia respiratoria ≈ 10 /min, evitando hiperinsuflar e hiperventilar.
• Descartar clínicamente lesiones que alteren en forma aguda la ventilación y que requieren tratamiento inmediato, como el neumotórax a tensión, tórax inestable con contusión pulmonar, hemotórax masivo y neumotórax abierto
• Evitar hiperventilar e hiperinsuflar.
Tips:
- Evaluar yugulares
- Desviacion de traquea
- Simetria toracica
C: Evaluar perfusión con:
- Nivel de conciencia
- Color y temperatura de piel
- Amplitud del pulso y características
- Manejo:
Control de hemorragia externa evidente
Reponer volumen
Re-evaluar
Tips :
Niños y ancianos pueden tolerar hemorragias importantes y colapsar bruscamente.
- Controlar hemorragia solo con compresión , no instrumentalizar en box.
- Torniquete puede usarse excepcionalmente en amputaciones casi totales por periodos cortos.
D: Evaluación Neurologica basal
- Escala de coma de Glasgow
- Respuesta pupilar
Tips:
Intubar pacientes en coma para evitar aspiración
Caida en Glasgow puede deberse a compromiso circulatorio y no necesariamente a lesión neuroquirurgicá
E: Exponer al paciente, retirar la ropa, girarlo y luego cubrirlo.
Recordar que muchas veces el paciente es movilizado hacia el servicio de rayos, el cuál está frío, favoreciendo la hipotermia.
Tips:
Es frecuente olvidar girar al paciente, lo cuál puede dejar lesiones importantes inadvertidas.
No olvidar retirar joyas, ropas mojadas o con sangre que quedan en la espalda del paciente.
Recuerde que se debe guardar la ropa por su importancia medico legal
Prevenir hipotermia
Una vez detectadas y tratadas las lesiones de riesgo vital inminente , como complemento a estas acciones tenemos:
Monitorización
Incluye en forma habitual trazado ECG, oximetria de pulso, presion arterial no invasiva.
Para los pacientes intubados , se utiliza capnografia para certificar la correcta ubicación del tubo.
Tips oximetria no sirve en intoxicación por monóxido de carbono.
Registro de oximetria y PANI poco confiable en paciente en shock profundo.
No tomar presión en extremidades lesionadas.
Sondas urinaria y gástrica
Estas sondas son fundamentales en el manejo del PTZ para vigilar nuestra reanimación y sobre todo la SG es fundamental para prevenir la dilatación gástrica aguda. Recordar que la sonda por via nasal no debiera utilizarse en pacientes con sospecha de fractura de base de craneo . Al indicar la sonda urinaria, no olvidar descartar lesión uretral.
Radiografías
Las radiografías básicas a tomar en estos pacientes son: columna cervical lateral, tórax anteroposterior y pelvis. El resto de los estudios necesarios se tomarán posteriormente.
Lavado peritoneal diagnóstico: poco usado en nuestro medio, por ser muy sensible pero poco específico. Tiene además la desventaja de ser invasivo-
Ecografia fast: Este método de apoyo diagnostico es parte fundamental de la evaluacion de paciente PTZ. Permite en forma rapida 2 a 3 minutos saber si existe liquido libre abdominal, y de la misma forma es el gold estándar para descatar hemopericardio en pacientes con heridas penetrantes toracicias. Tiene la ventaja de ser barato y no invasivo, pero requiere un entrenamiento de al menos 8 horas para aprender conceptos basicos y tener rendimientos mayores al 80%.
La ecografia FAST puede realizarse en esta etapa o durante la evaluacion inicial, siempre y cuando exista mas de un medico.
Examenes de laboratorio: si bien son métodos de apoyo, deben tomarse las muestras al colocar las vias venosas y deben incluir alcoholemia (usar torula sin alcohol) y test de embarazo en mujeres.
Siempre recordar reevaluar al paciente , mas aun si hay cambios en su evolucion.
En este momento el medico de urgencia ya sabe si cuenta con los medios para manejar este paciente o debe trasladarlo, de ser asi debe iniciar en este momento las gestiones para coordinar este traslado.
Revisión secundaria
En este momento volvemos a los conceptos generales de la medicina clasica, y realizamos una anamnesis completa recordando la nemotecnia AMPLIA interrogando al personal prehospitalario y familiares.
A Alergias
M Medicamentos y drogas
P Patologias previas y embarazo
Li Liquidos y últimos alimentos
A Ambiente y elementos relacionados con el traum
Tips:
Recordar preguntar por drogas o alcohol.
No olvidar preguntar informacion del accidente y evolucion durante eltraslado al personal de rescate.
Conseguir informacion que permita determinar la cinematica y posibles mecanismos de lesion.
Una vez completada la anamnesis y los antecedentes morbidos se realiza un examen fisico completo con el fin de detectar lesiones distintas a las buscadas durante la evaluacion primaria.
No detallaremos este examen fisico, pero si es importante destacar algunas sugerencias.
Tips:
Recordar siempre reevaluar lo que se ha realizado.
Prevenir hipotermia
Tener alto nivel de sospecha de lesiones de acuerdo a cinematica.
Recordar que en ocasiones la inestabilidad del paciente puede requerir traslado a pabellon antes de una completa evaluacion secundaria.
Alinear fracturas y evaluar pulsos.