Manejo quirúrigico de las ulceras por presión
Introducción
Se define ulcera por presión (UPP) a la pérdida tisular derivada de una disminución del flujo sanguíneo o isquemia. Las UPP representan un gran costo para el paciente y al sociedad; se estima que en Estados Unidos un paciente con una UPP asociada a osteomielitis costaría 59.600 dólares.
Los grupos de riesgo a desarrollar una UPP son principalmente los pacientes añosos y aquellos con algún tipo de daño neurológico que limite el movimiento.
Aproximadamente un 70% de las UPP son de pacientes mayores de 65 años. La prevalencia de las UPP es de un 3% de los pacientes hospitalizados y de éstas un 95% se encuentra en las extremidades inferiores.
Fisiopatología
La fisiopatología de la UPP se explica por un aumento de la presión aplicada a un tejido blando sobre dos superficies duras (ej. Prominencia ósea sobre el colchón de la cama). Se sabe que con presiones mayores de 70 mmHg se puede producir una UPP en 2 horas. Se ha visto que se puede alcanzar presiones de hasta 150 mmHg en superficies de apoyo sobre colchones tradicionales.
En algunos pacientes, especialmente aquellos con daño neurológico, que requieren ayuda para ser trasladados o movidos, se puede producir una fuerza de cizalla sobre la piel, lo que produciría una daño del tejido profundo con alteración de la epidermis y/o dermis. Finalmente la isquemia es el resultado de la disminución del flujo debido a la presión, lo que produce hipoxia tisular con la subsecuente necrosis de ésta.
Existe factores biológicos que influirían en las UPP, como las metaloproteinasas (MMP) que remueven los detritus, aumentan la angiogénesis y promueven la migración celular. Sin embargo en las heridas crónicas, estos factores tendrían un efecto deletéreo. Se sabe que existe un feed-back negativo con los inhibidores de las MMP, lo que a su vez aumenta la apoptosis de fibroblastos, aumento de plasmina y esto perpetúa el aumento de las MMP.
Clasificación
Las UPP se clasifican según el sistema internacional de I a IV y según el sistema usado en Chile de I a V.
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Clasificación de las UPP
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| I | No hay disrupción de la piel o pérdida visible de tejido. La piel esta eritematosa, con aumento de Tº o endurecida. | I |
| II | Pérdida parcial de la epidermis y/o dermis. Úlceras superficiales, con flictenas o lesiones abrasivas. | II |
| III | Pérdida de todo el grosor de la piel, con daño o necrosis del tejido subcutáneo, respeta la fascia. | III |
| IV | Destrucción extensa, necrosis de tejido o daño del músculo, hueso o estructuras vecinas con o sin pérdida de toda la piel. | IV |
| V | Es una ulcera grado IV, pero sin perdida o pequeña perdida de piel sobre el daño de tejidos profundos, también llamada en “Botón” | |
Factores de riesgo
Es necesario aplicar una escala que estratifique a los pacientes según los distintos grupos de riesgo. Una de las escalas más utilizadas es la de Braden , la que esa aplicada en forma diaria a los pacientes
Uno de los factores importantes es la nutrición de los pacientes, el cual muchas veces se encuentra deteriorada por sus patologías de base. Debido esto se planteó la hipótesis que la hipoalbuminemia por si sola, seria un factor de riesgo independiente, sin embargo no existe evidencia tipo I que demuestre esta correlación.
La edad por sí sola si es un factor de riesgo y no solo por el aumento de comorbilidades de los pacientes, sino porque existe una disminución de la migración de fibroblastos y queratinocitos y con ello una menor re- epitelización. Además hay una disminución de la capacidad de fosforilar enzimas anti-apoptóticas.
El compromiso vascular es muy importante, ya que la piel requiere de una adecuada perfusión y cualquier condición que reduzca el flujo sanguíneo (ej. Diabetes) aumenta el riesgo de isquemia.
Finalmente el daño medular disminuye la capacidad de movimiento y sensibilidad de los pacientes, por lo que no tienen el estimulo doloroso para cambiar de posición, ni la capacidad de hacerlo. Por otro lado tienen una disminución del tono simpático lo que lleva a edema que se ve aumentado por la disminución del retorno linfático.
También en estos pacientes se pueden producir fuerzas de cizalla sobre la piel.
Manejo
El mejor manejo de estos pacientes es la prevención de las UPP y cualquier medida posterior a la aparición de éstas es menos efectiva que la prevención.
Es necesario evaluar al paciente en forma global y multidisciplinaría, investigando no solo los aspectos patológicos, sino que también el ambiente biosicosocial, educando al paciente y su familia.
El manejo de las UPP grado I y II es conservador, principalmente aliviando las zonas de presión y los factores asociados como la nutrición; estas úlceras sanan en más del 75%. En el 2008 Reddy et al. publico una revisión sistemática en el JAMA, donde evaluó los tipos de superficies para aliviar la presión, no encontrando una diferencia categórica en las superficies dinámicas y estáticas. Cuando comparó las distintas superficies dinámicas, hubo un estudio que mostró mejores resultados en los colchones con aire fluido en la prevención de UPP. En la nutrición también se encontraron resultados discrepantes en cuanto al uso de suplementos proteicos y el uso de otros suplementos nutricionales, sin embargo la mayoría apoya al uso de suplementos en el manejo de estos pacientes, pero no existen recomendaciones tipo A para el uso de éstas.
Es muy importante determinar si existe una infección concomitante u osteomielitis, ya que la presencia de éstas se asocia a una mala cicatrización, aumento de la recidiva y a una mayor perdida de colgajos. El diagnostico de osteomielitis se realiza mediante RMN asociado a un cultivo cuantitativo positivo. Para lograr un cierre de la úlcera es necesario un conteo de bacterias < 105 ufc, el que se debe objetivar mediante un biopsia de tejido cuantitativo. Se sabe que las bacterias intervienen en la cicatrización aumentando los niveles de MMP y disminuyendo los factores de crecimiento. Es necesario un manejo agresivo de la infección y la necrosis, siendo necesario muchas veces el desbridamiento quirúrgico de éstos. La terapia antibiótica debe ser ajustada según cultivos.
Previo al manejo quirúrgico, es necesario un desbridamiento de la zona infectada y/o necrótica, el que se puede realizar en forma enzimática, autolítica o mecánica. Es imprescindible el uso de apósitos adecuados para mantener la herida con un pH, temperatura y humedad adecuada para facilitar la cicatrización. También es importante el uso de coberturas con acción bactericida para mantener la herida con niveles bajos de bacterias. Es adecuado también el uso de terapias complementarias de cierre o coberturas con sistemas aspirativos (VAC).
Es discutible el uso de factores de crecimiento derivados de las plaquetas (PDGF). El único de PDGF aprobado por la FDA es el Beclapermin (Regranex®), sin embargo su utilidad es controversial, principalmente por el desconocimiento exacto de las dosis necesarias, el numero de aplicaciones, la forma y vía de aplicación y también por la gran inestabilidad de la molécula.
Manejo Quirúrgico
| Indicaciones Quirúrgicas |
| UPP grado III, IV y V |
| Infección permanente |
| UPP que no responde a manejo medico |
| Presencia de osteomielitis |
| UPP extensas |
| UPP fistulizadas |
| Pacientes sépticos o con bacteriemias |
| Pérdida excesiva de proteínas o secreciones por la herida |
| Degeneración maligna (Úlcera de Marjolin) |
| Desarrollo de amiloidosis |
Manejo Temporal
Consiste en la debridación del tejido necrótico y contaminado, resección de bursas y realización de osteotomías cuando sea necesario. En este tiempo quirúrgico es necesario la toma de biopsias y descartar infecciones.
Tratamiento Definitivo
Este tiempo involucra cirugía reconstructiva y puede realizarse en uno o más tiempos. Los objetivos son lograr una cobertura definitiva, proporcionar tejido blando adecuado en las áreas de presión, prevenir recurrencias, usar un método simple pero efectivo y lograr un mínimo de compromiso funcional y cosmético de la zona dadora.
Los distintos métodos de cobertura son:
1. Cierre directo: Es el método más simple, sin embargo produce tensión sobre la piel, con el subsecuente riesgo de dehiscencia y recidiva de la UPP. Está solo indicado en UPP pequeñas y sin infección.
2. Cierre por 2º intención: Puede ser un proceso lento, con producción de tejidos de mala calidad y con cicatrices retráctiles, por lo que existe un mayor riesgo de recidiva. Está indicado en UPP pequeñas o en pacientes con contraindicación quirúrgica.
3. Injertos de piel y colgajos cutáneos: No proporcionan tejido blando suficiente para cubrir el defecto de las UPP por lo que no alivian la presión ejercida sobre las prominencias óseas. Está indicado en UPP pequeñas, superficiales y sin infección; también en pacientes que hayan sido sometidos a múltiples cirugías y colgajos.
4. Colgajos fasciocutáneos y musculocutáneos: Cada uno tiene distintas características y aplicaciones.
Colgajos Musculocutáneos: Poseen una muy buena vascularización, gran cantidad de tejido blando y es la mejor opción para pacientes parapléjicos, ya que en ellos la falta de función de la zona dadora no es causa de morbilidad. Estos colgajos tienen mala tolerancia a la isquemia.
Colgajos Fasciocutáneos: Son menos sensibles a la isquemia, poseen mayor resistencia mecánica y tolerancia a la presión. Esta indicado en lesiones con poca perdida de tejido blando y sin osteomielitis.
| UPP | Colgajo preferido | Pedículo |
| Sacra | Glúteo mayor miocutáneo de avance | Art. Glútea inferior |
| Isquiática | Glúteo mayor miocutáneo de avance | Art. Glútea inferior |
| Trocantérica | Tensor de fascia lata en V-Y | Rama ascendente de la Art. Circunfleja femoral lateral |
Úlceras Sacras
El colgajo musculocutáneo del glúteo mayor es el más importante y más usado, Posee ventajas como la excelente vascularización, durabilidad y cercanía de la zona. Dentro de las desventajas es que se pueden asociar a disecciones con mucho sangrado, en cuadrapléjicos puede estar atrofiado y no se puede usar todo el músculo en pacientes ambulatorios por el compromiso que puede producir en la deambulación de los pacientes.
Existen varios tipos de colgajos posibles:
—Unilateral o bilateral
—Avance en V-Y
—Isla
—De rotación total
—Deslizamiento
—Turnover
—Dividido
Úlceras Isquiáticas
Éstas son las más frecuentes en pacientes parapléjicos y las más recurrentes. También son las que poseen muchas veces fístulas uretrales, vaginales y/o rectales. Muchas poseen un defecto cutáneo pequeño pero con compromiso de estructuras profundas (UPP cerradas o Grado V según la clasificación de uso nacional). Son las más difícil de tratar debido a que la zona comprometida posee gran movimiento y presión de la prominencia ósea, es por eso que los colgajos basados en el tronco o pelvis tienen mejor resultado que los de extremidad inferior.
Existen varios colgajos como alternativas de cobertura:
—Rotatorio glúteo (primera opción)
—Músculo cutáneo Hamstring flap
—Bíceps femoral
—Tensor de la fascia lata (TFL)
—Músculo gracilis
—Músculo cutáneo de glúteo mayor
—Perforante de arteria glútea inferior
—Músculo abductor
—Piel de muslo posterior
—Propeller flap
Úlceras Trocantéricas
Son menos frecuentes que las Sacras e Isquiáticas, la mayoría son de alto grado debido a la escasa cantidad de tejido blando que hay en la zona.
El colgajo de elección es el tensor de la fascia lata (TFL) debido a la cercanía del músculo a la zona de la UPP, posee un pedículo grande, preserva la sensibilidad, tiene gran rotatibilidad, posee una importante expansibilidad del músculo y tiene la posibilidad de cierre primario de la zona dadora. Por otro lado las desventajas del TFL son las “Orejas de perro”, las cuales se pueden evitar con modificaciones con avance en V-Y, TFL bipediculado y el colgajo en “forma de hacha” (modificado por Dermienseren et al y por Josvay et al.)
El cierre de la zona dadora se puede realizar con técnicas de V-Y, Z-plastía e injertos de piel total (IPT).
Otras alternativas de colgajos son:
—Músculo cutáneo de vasto lateral
—Recto femoral
—Art. glútea inferior
—Cara anterior del muslo
—Perforante del abductor
—Músculo sartorio
—Propeller flap
Úlceras de Talón
Son de difícil manejo reconstructivo debido a la escasa cantidad de tejido blando y la relativa mala circulación de la zona colindante.
Las alternativas de colgajos son:
—Cutáneo de la Art. calcánea lateral (requiere injerto dermoepidérmico de la zona dadora)
—Calcáneo lateral en V-Y
—Sural, el cual puede ser Adipofascial o Adipofasciocutáneo (ambos requieren IDE de la zona dadora y el adipofascial también de la zona receptora)
—Cone flap
—Islas cutáneas
—Bipediculado
Úlceras Extensas
Frecuentemente se localizan en la región sacra. La prevalencia es de un 6% (estimada en pacientes con daño medular). Clásicamente se han asociadas a un 7-32% a osteomielitis.
Debido a la gran extensión de la UPP un colgajo músculo cutáneo no es suficiente para cubrir la zona. Cuando no existen alternativas reconstructivas, se pueden utilizar opciones “mutilantes” pero salvadoras de vida, tales como la hemipelvectomía o amputaciones translumbares (Hemicorporectomía).
Existen tres publicaciones sobre hemipelvectomia en UPP, el primero fue en 1989 por Strinden et al. que describe una serie de 5 pacientes; luego en el 2003 Chan et al. reportó 8 casos con una mortalidad y comorbilidad del 25%, asociada a un 38% de re-operaciones; sin embargo no hacía mención sobre la osteomielitis. En el 2007 Correa et al. del Hospital del Trabajador de Santiago de Chile, publicó una serie de 5 casos con un 100% de osteomielitis, con una mortalidad del 0% y una comorbilidad del 20%; todos tuvieron una diferencia significativa en el número de días hospitalizados, números de cirugías y aparición de nuevas UPP luego de la hemipelvectomía.
Existen 14 casos publicados de hemicorporectomias por UPP, el último fue en el 2008 por Barnett JR. et al., que reportó un caso con excelentes resultados funcionales y sociales del paciente.
Terapias complementarias
Se describen terapias complementarias, algunas con probada utilidad como el uso de presión negativa (VAC).
1. Oxigenoterapia
2. Presión negativa (VAC)
3. Terapia Electromagnética
4. Ultrasonido