Pie diabético
Autor: Felipe Corvalán.
La diabetes es una enfermedad que ha ido experimentando un leve pero sostenido aumento en su prevalencia, la cual actualmente supera el 5% de la población, razón por la cual muchos ya la han llamado la epidemia de nuevo siglo. Las estadísticas muestran que aproximadamente un 20 % de los pacientes diabéticos serán hospitalizados al menos una vez en su vida por problemas de pie diabético y se estima que entre un 1 y 5% de los paciente presenta ulcera activa anualmente. Esto va asociado necesariamente con elevados costos tanto para el paciente como para el sistema de salud. Cabe mencionar también que la mayor parte de las amputaciones son secundarias a complicaciones de pie diabético y dichas estadísticas se repiten en todo el mundo.
Para la OMS se define como:
EL PIE DE CUALQUIER DIABETICO TIENE RIESGOS DE PRESENTAR HERIDAS, ULCERAS, INFECCIONES, Y OTRAS LESIONES.
Fisiopatología :
La combinación de neuropatía, isquemia e infección son un medio de cultivo propicio para el desarrollo de una ulcera que no cicatriza y que, de no interrumpir este circulo vicioso, evolucionara a mayor perdida de tejido y eventual amputación.
Neuropatía:
La neuropatía en una frecuente complicación de la diabetes mellitas. La prevalencia de esta complicación supera el 50% en paciente que tienen mas de 10 años de la enfermedad. Clásicamente la neuropatía diabética es una polineuropatía que afecta tanto el sistema nervioso somático como autónomo, haciendo mas compleja y polimorfa su presentación.
Si bien la patogénesis no esta completamente clara, las teorías mas comunes para explicarlas son la teoría “vascular” y la teoría “metabólica”. La teoría vascular se basa en la observación de que la irrigación de la vasa nervorum presenta engrosamiento de sus paredes, las cuales progresan a la oclusión con el consiguiente daño isquémico de las fibras nerviosas. La teoría metabólica se basa en que la acumulación de sorbitol es capaz de producción desmielinización con la consiguiente alteración en la velocidad de conducción nerviosa.
Neuropatía autonómica: Produce shunts entre la microcirculación arterial y venosa, llevando a producción disminución del flujo arterial incluso en presencia de flujo arterial normal en la arterias del pie. Esto produce alteración de fanerios y sequedad de la piel. Además, se asocia a una perdida del reflejo nociceptivo y una menor liberación de mediadores inflamatorios en el pie. Esta es la causa de porque las infecciones en le diabético muchas veces son subestimadas en su gravedad.
Neuropatía motora: La falta de estimulación motora en la musculatura intrínseca del pie, conduce a atrofia de estos músculos, los cuales son importantes en la mantención de la estabilidad del pie. Una vez que hay atrofia de la musculatura intrínseca se produce el llamado pie en garra, con prominencia de las cabezas de los metatarsianos por dorsal. Esta deformación progresiva del pie conduce a crear zonas de presión anormal por dorsal en la cabeza de los metatarsianos.
Neuropatía Sensitiva: la perdida de la sensibilidad cutánea hace incapaz al diabético de percibir los estímulos dolorosos. EL trauma repetido en un pie deformado y con escasa sensibilidad lleva a la formación de ulcera indoloras, típicas en el paciente diabético.
Isquemia:
La isquemia juega un rol fundamental en la génesis y evolución del pie diabético. La diabetes en un conocido factor de riesgo de aterosclerosis coronaria, cerebral y periférica. Es por esto que su reconocimiento y adecuado tratamiento mediante reconstrucciones arteriales cambia el pronostico de estos pacientes.
Del punto de vista periférico la diabetes se caracteriza por tener una distribución de predominio tibial o infragenicular con conservación de los vasos del pie. No es raro que en un paciente diabético los ejes aorto iliaco y femoral superficial se mantengan permeables. La enfermedad en el diabético tiende a se mas agresiva en su progresión, especialmente si existe un mal control metabólico.
Los pacientes con isquemia asintomática y sin lesiones en el pie, probablemente se beneficien de un tratamiento medico que ponga énfasis en el control de los factores de riesgo, la antiagregación plaquetaria y ocasionalmente el uso de fármacos vasodilatadores.
Sin embargo, los pacientes con ulceras que no cicatrizan y evidencias de isquemia se benefician de una reconstrucción arterial. Mucho se ha discutido acerca de la permeabilidad de los puentes arteriales en pacientes diabéticos. En nuestra experiencia estos presentan una permeabilidad similar a los puentes en pacientes no diabéticos.
Las indicación mas frecuentes para reconstrucción arterial en estos pacientes es la ulcera que no cicatriza, la cual puede esta asociad a gangrena o infección local.
Un asunto importante a la hora de evaluar un paciente diabético con una ulcera isquémica, es la correcta selección del paciente para un procedimiento quirúrgico. Paciente no candidatos a una cirugía de reconstrucción arterial son:
• Pacientes ancianos, postrados, con flexión rígida de la extremidad y que no tengan expectativa de rehabilitación.
• Pacientes con cáncer con corta expectativa de vida
• Pacientes con lesiones necróticas extensas del pie
En los casos mencionados anteriormente, la amputación suele ser una mejor alternativa que la revascularización
Infección:
La presencia de neuropatía sensitiva, asociado a una piel seca y quebradiza son las causantes de ulceras que sirven de puertas de entradas a los gérmenes. La isquemia por su parte, retarda la cicatrización y la presencia de baja respuesta inflamatoria completa el cuadro de una infección en le diabético.
Los diabéticos son mas propensos a las infecciones dado que la hiperglicemia provoca una estado relativo de inmunosupresión. La presencia de infecciona su vez , requiere de un mayor flujo de nutrientes y proteínas , las cuales pueden estar disminuidas, especialmente si hay proteinuria con perdida de albúmina por la orina. Por ultimo, una circulación inadecuada, lleva a una incapacidad de
aumenta el los requerimientos de oxigeno necesarios para la cicatrización de una ulcera.
Clínica:
Las características clínicas mas importantes son los dedos en garra, la piel seca y quebradiza debido a la perdida de su lubricante natural, un grueso callo en las zonas de presión (especialmente en las cabezas de los MTT) y la presencia de anestesia en calcetín. El color y la temperatura puede variar de acuerda al estado de la circulación arterial. La perdida de los arcos plantares transversal y longitudinal pueden observarse en paciente con artropatía de Charcot. La perdida de estimulo doloroso es el sello del diagnostico, sin embargo cabe mencionar que la sensibilidad al tacto puede estar conservada aun en etapas severas de la enfermedad.
Dado que los signos inflamatorios pueden estar muy disminuidos en un paciente con pie diabético, un acucioso examen del pie que incluya palpación y revisión interdigital es muy importante. Se debe buscar zonas fluctuantes y crepitación en partes blandas u ósea. Una vez que se ha identificado una ulcera esta debe ser explorada para determinar su profundidad y relación con estructuras profundas.
El sondeo de las ulceras debe ser siempre realizado en busca de bolsillos y evaluar su reilación con el hueso. La palpación de hueso con una sonda dura tiene una sensibilidad de 89% para el diagnostico de osteomielitis.
Exámenes en el Diagnostico:
Habitualmente una correcta historia clínica y un acucioso examen físico son suficientes para hacer el diagnostico. El uso de filamentos de Seems-Weinstein o de un diapasón (para evaluar sensibilidad profunda o vibratoria) pueden ser elementos útiles.
La radiografía de pie debe ser tomada en todo paciente con sospecha de infección. Esta es capaz de identificar, gas, cuerpos extraños, destrucción ósea o liquido articular. El cintigrama óseo se ha usado, sin embargo , tiene la limitante que en las infecciones precoces puede dar falsos negativos y su especificidad no es muy alta.
En este sentido la RM de pie es altamente sensible y con mayor especificidad, de modo que si se dispone, generalmente es preferido frente al cintigrama.
La electromiografía con velocidad de conducción se solicita ocasionalmente pero no es determinante para hacer el diagnostico.
La Tomografía computada y la Resonancia magnética son examen valiosos para el diagnostico de infecciones profundas o para la planificación de cirugías reconstructivas del pie, puesto que permiten visualizar tanto estructuras Oseas como las partes blandas, en especial la RM, la cual es de elección si se dispone de ella.
Estudios complementarios:
La presencia de neuropatía hace difícil la evaluación clínica de estos pacientes, no siendo raro que mucho se presente con ulcera isquémica indoloras de larga duración. Es por esto que los estudios vasculares no invasivo son de gran utilidad.
La medición del índice tobillo brazo, es útil y habitualmente esta bajo 0,4 en pacientes con isquemia severa. Sin embargo se debe tener cuidado en su interpretación puesto que un ITB normal o incalculable sea el reflejo de arterias calcificada e incompresibles. Es por esto que la medición del volumen de pulso es mas útil cunado hay calcificación importante.
La ecografía doppler color o duplex es especialmente útil en el seguimiento del paciente a quien se le realizo reconstrucción arterial.
La arteriografía con sustracción digital el examen de elección al momento de planificar una cirugía de reconstrucción arterial.
El angioTAC no es de gran utilidad para la circulación distal , especialmente por la importante calcificación de las arterias en estos pacientes, lo cual dificulta la interpretación.
La Angio RM puede ser útil en paciente con insuficiencia renal, sin embargo, las imágenes no son tan exactas como las de la arteriografía y además, el gadolinio, necesario para el examen, esta asociado a nefrotoxicidad, especialmente en etapas tardías de la Insuficiencia renal crónica.
Clasificación de la ulceras:
- Clasificación de Wagner
• Grado 1: Ulcera superficial
• Grado 2: Ulcera profunda con compromiso tendones, ligamentos, capsula articular o fascia, pero sin absceso ni osteomielitis.
• Grado 3: Ulcera profunda con abscesos u osteomielitis
• Grado 4: Gangrena del antepié
• Grado 5: Gangrena extensa del pie
Wagner (1987) Orthopedics 10:163
- Clasificación de la universidad de Texas
1. Grado
1. Grado A: Sin infección o isquemia
2. Grado B: Hay Infección
3. Grado C: Hay Isquemia
4. Grado D: Infección e Isquemia
2. Etapa
1. Etapa 0: Herida epitelizada
2. Etapa 1: Herida superficial
3. Etapa 2: Herida penetra hasta el tendón o cápsula
4. Etapa 3: Herida penetra al hueso o articulación
Lavery (1996) J Foot Ankle Surg 35:528
Clasificación de las infecciones:
Las infecciones en el pie diabético pueden ser clasificadas en dos grandes grupos:
Infecciones que no ponen en riesgo la extremidad: Son infecciones superficiales o con compromiso de estructuras tendíneas o incluso ósea, pero que presentan escasos o limitados signos de infección sistémica. Habitualmente se producen por estafilococo aureus o coagulasa (-). Gérmenes gram negativos puede estar presentes aunque no son comunes en este tipo de infecciones.
Infecciones que ponen en riesgo la extremidad: Corresponden a infecciones profundas que comprometen tendones, hueso o articulaciones, en las cuales se asocia necrosis tisular o isquemia severa de la extremidad. Se acompañan de signos sistémicos de infección y frecuentemente hiperglicemia. Los gérmenes involucrados corresponden generalmente a Gram + (estafilococo) y gram( -) e. Coli y proteus. Infecciones mas severas pueden ser causadas por anaerobios (Clostridium, bacteroides)
Formas Clínicas del pie diabético:
Clásicamente las formas de presentación se agrupan de acuerdo al factor que predomina en la génesis de la ulceración, sea esta la neuropatía o la isquemia. De esta forma se describen tres grupos:
Pie Neuropático: Se caracteriza por la presencia de macrovaculatura adecuada, temperatura normal o aumentada y los signos antes mencionados que caracterizan a la neuropatía, como son la deformación del pie y la hipo o anestesia de este. La ulceración se presenta en las zonas de apoyo, especialmente en las cabezas de los metatarsianos por la cara plantar. Esta ulcera indolora puede comprometer tejidos superficiales o profundos y su evolución puede ser muy prolongada.
Pie Isquémico: En esta forma, predomina la oclusión de los ejes arteriales, presentándose un pie frío con ulceración y necrosis en las prominencias Oseas (maléolos), en zonas de apoyo (talones) o en la zona de los ortejos. Habitualmente es intensamente dolorosa por lo cual la consulta es mas precoz que en el caso de ulcera neuropática.
Pie neuroisquemico o Mixto: Es una mezcla de las dos formas anteriores. Generalmente se presenta como una lesión indolora en un paciente con pulsos ausentes o disminuidos. La ulcera puede presentar áreas de granulación , pero hacia los bordes generalmente hay presencia de tejido isquémico o francamente necrótico.
Tratamiento:
El correcto tratamiento del pie diabetico requiere de un enfoque multidisciplinario en el cuel los pilares fundamentales son:
Tratamiento médico:
Este se inicia con el control de los factores de riesgo y la compensación del estado metabólico del paciente, el cual es fundamental a la hora de lograr la cicatrización. Debe lograrse una adecuada compensación de la descompensación diabética que habitualmente acompaña al paciente portador de pie diabético y una agresiva terapia antibiótica para evitar perpetuar la infección y axial conseguir la cicatrización
Manejo quirúrgico:
La base del manejo quirúrgicos e basa en la correcta identificación de tipo de pie diabetico al cual nos vemos enfrentados:
1. Pie diabético sin signos de infección sistémica, con compromiso superficial y con buena circulación (llámese pulsos dístales presentes), puede ser tratado con antibióticas orales y curaciones avanzadas. Es importante recordar que todas las colecciones o bolsillos deben ser drenados y que deben tomarse radiografías u otros estudios que descarten en forma satisfactoria el compromiso óseo. Los esfumas mas utilizados para el tratamiento ambulatorio son Ciprofloxacino/metronidazol. Amoxicilina/acido clavulánico o ampicilina sulbactam, dado que ofrecen una buena cobertura sobre gérmenes gram (+) y gram (-) y además tienen buena llegada a las partes blandas.
En estos pacientes es de suma importancia realizar una correcta evaluación de el estado de su circulación arterial.
2. Pie diabético con signos de infección sistémica o compromiso de partes profundas, demostrado por radiografía RM, debe ser hospitalizado para tratamiento antibiótico sistémico de amplio espectro y debe definirse precozmente el estado de su circulación arterial.
a. Si el paciente presenta pulsos adecuados a distal y una evacuación no invasiva que confirme una adecuada perfusión del pie una aseo quirúrgico amplio con drenaje de abscesos y reseccion de todo el esfácelo es el tratamiento indicado. Cabe mencionar que lo drenajes deben ser realizados en forma longitudinal siguiendo las estructuras tendinosas del pie, lugar por donde las infecciones se propagan en sentido proximal.
b. En caso de paciente con deficiente circulación arterial por ausencia de pulsos o un estudio no invasivo que muestra curvas de volumen de pulsos aplanadas o un duplex arterial con insuficiencia arterial, estos deben ser drenado en forma conservadora dado que amplios drenaje solo llevaran a mayor isquemia de los tejidos , con la consiguiente necrosis ulterior. EN dichos casos debe optarse por un drenaje limitado de los focos infecciosos y realizarle al paciente un estudio de su circulación arterial de modo de planificar una reconstrucción arteria antes de realizar un aseo extenso del pie. La arteriografía es el gold Standard para ello y debe realizarse sin demora de modo de poder planificar dicha reconstrucción arterial. Esta puede realizarse mediante puente arteriales o mediante técnicas endovasculares que incluyan angiplastias con o sin colocación de stent. Sin embargo cabe mencionar al respecto que la técnicas endovasculares son de aplicación limitada en el segmento infrapopliteo.
Prevención Secundaria de la ulceración:
Una vez conseguida la cicatrización del pie es de suma importancia la consulta a un medico fisiatra el cual diseñe una correcta plantilla o zapato, de acuerdo a la nueva biomecánica del pie y así prevenir la aparición de una nueva ulceración.
Conclusión:
La entidad conocida como pie diabético requiere un amplio conocimiento de la fisiopatología así como también de un manejo multidisciplinario para lograr la cicatrización de ulceras en le pie de un diabético. La intervención del cirujano vascular comandando este equipo de múltiples especialistas (que involucra diabetólogos, infectólogos, cirujanos, fisiatras y enfermeras especializadas en curaciones de pie diabético) es fundamental para logar un adecuado tratamiento de esta compleja patología.